kiev-security.org.ua-Безопасность личности.Учебник по наркомании для подростков

Жидкостью смачивают платок, любую тряпку или внутреннюю.поверхность шапки, и ими закрывают нос и рот. Кроме начальных вегетативных проявлений интоксикации, можно выделить 3 степени опьянения, границы между которыми нечетки. Эйфория обычно выражена очень ярко-не только лицо расплывается в улыбке, но подросток начинает громко хохотать. Когда ингалируются группой, смех одного быстро заражает других. Эти моменты подростки сами называют "дурацким хохотом". Вегетативные явления в этот период выражены умеренно. На головную боль и тошноту не жалуются. Визуализация представлений ("о чем подумаю, то и увижу") наступает вслед за эйфорией. Подростки эти видения неверно называют галлюцинациями ("поймать глюки" на сленге подростков 70-80-х годов). На самом деле истинных галлюцинаций нет-все "видения" произвольно вызваны. Сохраняющийся эйфорический фон определяет содержание представлений. Они, как правило, отражают то, о чем подросток раньше с увлечением слушал, фантазировал, что видел или читал. Преобладают картины приклкхченческо-авантюрного жанра, сцены боевых сражений, драк или сексуальные фантазии ("смотреть стриптиз" на сленге подростков). Все виденное хорошо сохраняется в памяти. Сексуальные переживания обычно избегают раскрывать. О других же охотно рассказывают приятелям. Иногда во время групповой ингаляции обмениваются впечатлениями, возможно индуцируя друг друга. Подышав несколько минут, ингаляцию прерывают, но еще в течение 5-20 мин могут продолжаться визуализированные представления. Затем ингаляцию могут повторять. Онейроид развивается при более продолжительных ингаляциях. Они бывают уже при сформировавшейся токсикомании. С перерывами могут ингалироваться часами, достигают тяжелого опьянения, когда развивается онейроид. Видения уже не возникают тотчас по заказу. Обычно подросток начинает фантазировать на какую-либо тему, а далее перед ним развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности утрачивается. Появляется также легкое оглушение, но, несмотря на отрешенность от окружающего, сознание того, что эти переживания вызваны, а не реальны, сохраняется. Подростки уединяются в места, где никто не будет мешать ингаляциям, иногда часами увлечены подобными видениями. При ослаблении опьянения, уменьшении степени оглушенности, прекращении видений, склонны бывают "добавлять дозу" вдыхаемого вещества. Если же в эти моменты им кто-то мешает, особенно препятствует продолжению ингаляции, обычно озлобляются, отталкивают от себя, проявляют агрессию. Протрезвление на стадиях эйфории и визуализации представлений при прекращении ингаляций происходит довольно быстро-от нескольких минут до получаса. Даже запах пятновыводителя в выдыхаемом воздухе исчезает сравнительно скоро. Неприятные ощущения в виде головной боли, тошноты, головокружения впоследствии минимальны, а после легких опьянений могут вовсе отсутствовать. Вслед за онейроидом обычно наступают астения, вялость, апатия, иногда легкая депрессия с дисфорическим оттенком. В США описаны смертельные отравления от ингаляции смеси пятновыводителей с нашатырным спиртом.

ОПЬЯНЕНИЕ ПАРАМИ АЦЕТОНА

Картина бывает сходной с тяжелым опьянением от паров пятновыводителей. При вдыхании паров ацетона на фоне легкой эйфории быстро возникают онейроидные переживания с красочными грезоподобными фантазиями, чаще всего сексуального содержания. Во время этих состояний подростки производят впечатление оглушенных, они как бы отключаются от окружающего. Словно оцепенелые, сидят они с опущенной головой. Глаза полузакрыты, на лице-застывшая улыбка, на обращение почти не реагируют, отмахиваются, что-то невнятно бормочут (неопубликованные описания И. П. Кабанова и К). А. Строгонова). При тяжелом отравлении, вслед за онейроидным оглушением, может последовать сопор, а затем кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих бессознательных состояний. Иногда сопору и коме предшествует внезапная смена эйфории на аффект страха ("страх смерти"). Онейроидные состояния длятся по нескольку часов и сменяются тяжелой астенией с раздражительностью и апатией. Об онейроидных переживаниях сохраняются достаточно яркие воспоминания. Мало того, иногда создается впечатление, что в последующие дни подросток живет этими воспоминаниями ("резидуальный онейроид"?). Легкие степени опьянения ацетоном вызывают только эйфорию и визуализацию представлений, аналогичные ингаляциям пятновыводителя [Заленская Л. М., Смолякова М. М., 1980].

ОПЬЯНЕНИЕ ПАРАМИ ТОЛУОЛА И РАСТВОРИТЕЛЕЙ НИТРОКРАСОК

Психические нарушения от толуола начинаются с эйфории и двигательной расторможенности, которые сменяются делирием (Дзюбич Л. И. и др., 1987]. Дышат 1-2 мин, налив толуол в целлофановый пакет. Эйфория с двигательным возбуждением начинается через 10-15 мин. Ощущают головокружение, походка делается шаткой. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Тем не менее в определенные моменты может быть визуализация представлений. При ингаляции парами растворителей нитрокрасок, главным действующим агентом которых предполагается толуол [Гуськов В. С., Шмакова Н. П., 1987], отмечены существенные отличия первых и последующих ингаляций. При первых опьянениях имеют место сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до неукротимой злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние ("кайф") с ощущением легкости тела, душевного подъема. Изменяется перцепция: появляется ощущение особой яркости красок вокруг, ощущение обострения слуха. Затем возникает визуализация представлений. Опьянение в зависимости от дозы использованной жидкости (она колеблется от 10 до 1000 мл) длится от нескольких минут до 2 ч. При вытрезвлении возникает астения с дисфорией ("все противно") и головной болью.

ОПЬЯНЕНИЕ ПАРАМИ НЕКОТОРЫХ СОРТОВ КЛЕЯ

Для ингаляции также используют целлофановые мешки. В прошлые годы, налив в них клей, подростки натягивали эти мешки на лицо как противогазную маску. В состоянии глубокого опьянения, не будучи способными этот мешок с себя стянуть, достигали смертельно опасного опьянения или погибали от удушения. В Ленинграде в 1985/1986 гг. было зарегистрировано 10 подобных смертных случаев [Марков А., 1987]. После этого при ингаляции стали только прикладывать мешок к лицу-в оглушении его роняли и вытрезвление наступало само собой. Опьянение начинается с эйфории без двигательного возбуждения, за которой следует онейроидное состояние с нарастающим оглушением. Для онейроидных переживаний особенно характерны видения, напоминающие мультипликационные фильмы ("мультики"), часто развлекающего, смешного содержания. Оглушение может достигать такой степени, что в какие-то моменты подросток как бы отключается от окружающего, будучи полностью поглощен занимательными картинами. Тем не менее речь идет об инейроидном состоянии, а не о делирии: у подростка сохраняется ощущение, что ему "показывают". Легко предположить, что подобное содержание онейроидных переживаний связано с широким распространением мультипликационных фильмов в телевизионных передачах для детей и с интересом к этим фильмам также со стороны младших подростков. Однако ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, что-то делающие, с живой мимикой и жестами, иногда говорящие писклявыми голосами, весьма напоминают "лилипутские галлюцинации", описанные задолго до появления мультипликационных фильмов [Leroy R., 1910]. Эти галлюцинации считались характерными для инфекционных и интоксикационных психозов. Высказывалось предположение, что они обусловлены поражением височных долей и обонятельного мозга [Baruk Н., 1959]. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения, вплоть до глубокого оглушения. Движения плохо координированы, речь смазанная, с пропусками слогов и слов.

АТИПИЧНЫЕ ОПЬЯНЕНИЯ

Встречаются два вида атипичных опьянений, вызванных ингалянтами. При одном из них выявляются нарушения, характерные для 'галлюцинаторно-параноидного синдрома, при другом-расстройства, характерные для некоторых резидуальных органических поражений головного мозга.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНОЕ АТИПИЧНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Характерно отсутствие эйфории или же она бывает мимолетной, выражена слабо. Степень атипичности может быть различной [Зефиров С. К)., 1988]. В наименее атипичном виде визуализация представлений, онейроидные или делириозные переживания сопровождаются отдельными истинными слуховыми галлюцинациями, по содержанию со зрительными переживаниями никак не связанными. Слышатся оклики по имени или чей-то голос комментирует поведение подростка, или даже отдает ему приказы. Еще большей атипичностью отличаются случаи, когда зрительные расстройства почти отсутствуют и заменяются слуковыми галлюцинациями, как правило, вербальными. Наконец, могут встречаться картины слухового псевдогаллюциноза, психические автоматизмы, когда в момент интоксикации появляется ощущение, что звучат собственные мысли, голоса слышатся внутри головы ("радиопередатчик в голове"). Могут возникнуть также транзиторные бредовые идеи воздействия, преследования, отношения. Например, слуховые галлюцинации трактуются как передача кем-то особых радиоволн, появляются мысли, что кто-то замышляет расправиться с подростком или что он подвергается чьим-то насмешкам. Вместо эйфории или вслед за ней фон настроения может стать тревожным или депрессивным. Подобные атипичные картины опьянения от ингалянтов, возможно, являются транзиторными психозами шизофренического круга, относящимися к так называемым провоцированным психотическим "зарницам" шизофрении [Личко А. Е., 1989]. В анамнезе у подростков, заболевших шизофренией, которые до манифестации этого заболевания прибегали к злоупотреблению ингалянтами, как правило, были отмечены подобные атипичные картины опьянений [Зефиров С. Ю., 1988]. Начавшиеся во время интоксикации слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы и бредовые идеи могут сохраняться по миновании интоксикации на протяжении нескольких часов. Описаны также случаи, когда опьянение ингалянтами послужило провокатором для манифестации шизофрении [Личко А. Е., 1985]. Если галлюцинации и бред были только на высоте интоксикации, то оснований для диагноза шизофрении как болезни еще нет. Речь скорее идет о выявлении шизофренического "патоса" [Снежневский А. В., 1972]. Такие подростки составляют группу высокого риска и нуждаются лишь в профилактическом наблюдении психиатра.

ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКОЕ АТИПИЧНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

С первых моментов интоксикации начинаются элементарные зрительные (фотопсии) и слуховые (акоазмы) расстройства. Видятся яркие цветные полосы, круги, вспышки. Слышатся гудение, жужжание, звон, скрежет, какие-то неясные шумы, иногда звуки совершенно неразборчивой речи. Могут возникать галлюцинаторные переживания, связанные с чувством равновесия: кажется, что летят в пропасть, что стены и потолок вокруг качаются, грозят обвалиться. К этим расстройствам нередко добавляются выраженные вегетативные симптомы - внезапная фонтанообразная рвота, сильное головокружение, чувство дурноты, тахикардия, гиперемия лица, сменяющаяся резкой бледностью. Может случиться обморок. Подобное атипичное опьянение возникает при некоторых резидуальных органических поражениях головного мозга, ве- роятно, с преимущественной локализацией в височных долях. Но в случаях, когда резидуальные органические изменения в мозгу развиваются как следствие длительного злоупотребления ингалянтами (психоорганический синдром, токсическая энцефалопатия), описанное атипичное опьянение вовсе не характерно.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ И ТОКСИКОМАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

Чаще всего злоупотребление ингалянтами бывает групповым. Размеры группы различны-от 2-3 подростков до почти всего школьного класса или почти всех сверстников одного дома. Группа формируется по месту жительства (например, многоквартирный дом, микрорайон в городе) или по месту учебы. Именно в компаниях, злоупотребляющих ингалянтами, был описан феномен групповой психической зависимости [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1979]. Имеются также возрастные и половые особенности злоупотребления ингалянтами. Большинство начинают злоупотреблять в младшем или среднем подростковом возрасте (12-14 лет), иногда даже еще в 9-II лет. Впоследствии большая часть прекращают ингаляции. Некоторые из них переходят к злоупотреблению алкоголем или другими токсическими веществами. Именно 'предпочтительным возрастом можно объяснить преобладание среди ингалирующихся школьников, а не учащихся профессионально-технических училищ [Марков А., 1987]. Ингалянтами злоупотребляют мальчики. Девочки среди обследованных составили только около 3 % [Москвичев В. Г., 1988]. Они примыкали к компаниям мальчиков или, реже, вдыхали ингалянты в своих однополых группах. Еще одной особенностью злоупотребления ингалянтами является их региональное и ограниченное во времени распространение. Одни вещества становятся "модными" среди подростков в некоторых городах и местностях и отсутствуют в других, где могут использовать иные вещества. С годами одни ингалянты сменяются другими и в одной и той же местности. Мотивацией злоупотребления чаще всего служит любопытство, желание испытать неизведанные переживания и ощущения, а также конформность со "своей" группой сверстников. Изобилие свободного времени, неумение себя чем-либо занять, скука являются предрасполагающими факторами. К ним можно также отнести несостоятельность в учебе и связанные с ней прогулы от нежелания учиться, быть посмешищем в классе [Битенский В. С. и др., 1989]. Неблагополучие в семье установлено в 70 % [Дзюбич Л. И. и др., 1987]. Одной из предрасполагающих причин считается также недоступность алкоголя в младшем подростковом возрасте, особенно в связи с законами об ограничении его продажи [Тихонов В. Н" 1987]. ^ Акцентуации характера среди злоупотребляющих в возрасте 14 лет и старше выявлены достоверно чаще (93%), чем они установлены в общей популяции [Вдовиченко А. А., 1989; Иванов Н. Я., 1985]. Однако остается неясным, создают ли некоторые типы акцентуаций характера повышенный риск злоупотребления или оно само способствует их выявлению, переводя скрытые акцентуации в явные, т. е. обычные варианты нормы в ее крайние варианты [Личко А. Е., 1983]. Среди злоупотребляющих ингалянтами значительно чаще, чем в популяции, встречаются неустойчивый и эпилептоидный типы [Личко А. Е., Чебураков С. Ю" 1989] и реже конформный, гипертимный и циклоидный типы. Возможно, конформные подростки в асоциальных компаниях склонны к патохарактерологическому формированию по неустойчивому типу. Тяготение к ингалянтам эпилептоидов может быть связано с тем, что эти вещества способны вызывать состояния, сходные с тяжелым алкогольным опьянением, дают возможность "отключаться" [Личко А. Е., 1983]. Гипертимы же отличаются активностью, общительностью и жизнерадостностью - ингалянты могут для них послужить лишь поводом для быстро проходящего любопытства. Злоупотребление ингалянтами обычно идет рука об руку с социальной дезадаптацией. В Ленинграде до последнего времени почти 95 % злоупотреблявших выявляла милиция среди делинквентных подростков [Марков А., 1987]. Специально разработанная шкала высокого риска социальной дезадаптации при обследовании с помощью ПДО [Попов Ю. В., Иванов Н. Я., 1988] позволила обнаружить этот риск у 77 % злоупотреблявших по сравнению с 12 % среди учащихся профессионально-технических училищ, не замеченных в употреблении [Чебураков С. Ю" 1989].

ДИАГНОСТИКА ТОКСИКОМАНИИ, ВЫЗВАННОЙ ИНГАЛЯНТАМИ

Злоупотребление ингалянтами далеко не всегда приводит к зависимости от них, даже если к ингаляциям прибегают довольно часто в течение определенного периода (например, во время каникул). Возникновение групповой психической зависимости, т. е. стремление к интоксикации, когда собралась "своя" компания, еще не свидетельствует о формировании токсикомании, несомненным признаком которой является индивидуальная психиче- ская зависимость. Риск индивидуальной психической зависимости у начавших злоупотреблять относительно невысок-510 %, по нашим данным. В поле зрения подросткового нарколога попадают почти все, у кого сформировалась токсикомания, и лишь незначительная часть злоупотреблявших без зависимости. Поэтому контингенты токсикоманов и злоупотребляющих без зависимости могут оказаться почти равными [Родионов И. А. и др., 1987; Битенский В. С. и др., 1989; Вдовиченко А. А., 1989]. Диагностическими признаками сформировавшейся токсикомании при злоупотреблении ингалянтами служат: 1) переход от ингаляций, начатых в компании, к вдыханию паров токсических веществ в одиночку. Данный признак является наиболее ярким проявлением индивидуальной психической зависимости. Но в редких случаях к ингалянтам с самого начала могут прибегать наедине, например в целях "экспериментирования над собой", попытки прервать депрессию и т. п. В этих случаях ингаляции в одиночку еще не служат признаком токсикомании; 2) увеличение дозы потребляемого токсического вещества ("раньше хватало полтюбика клея, теперь нужно целый") наглядно свидетельствует о росте толерантности; 3) ежедневные длительные ингаляции, иногда по многу часов подряд, в течение которых подросток то вдыхает пары токсических веществ, то прерывает ингаляцию, будучи в онейроидном состоянии или полузабытьи, а при пробуждении снова возобновляет ее. Данный признак также может рассматриваться как проявление роста толерантности к токсическому веществу; 4) повторные ингаляции в течение одного дня изо дня в день; 5) злобная агрессия (вместо смущения, попыток убежать и т. п.) в отношении тех, кто застал за ингаляцией и пытается ее прервать, отвлечь от онейроидных переживаний, "сломать кайф"; 6) прекращение попыток скрыть ингаляции от родителей, воспитателей, посторонних. При этом подросток появляется перед взрослыми, когда еще сильно пахнет от него вдыхаемым веществом, в одежде, покрытой свежими каплями клея, и даже подчас начинает ингаляции дома на глазах у родителей.

О СТАДИЯХ ТОКСИКОМАНИИ

Высказывались предложения выделять 2 стадии токсикомании: на 1 стадии имеется только психическая зависимость, на II - появляется физическая зависимость [Узлов Н. Д., 1981; Родионов И. А. и др., 1987; Тихонов В. Н., 1987]. При этом под физической зависимостью подразумевали появление выраженных вегетативных нарушений после прекращения ингаляций (головная боль, бессонница, потливость, мышечный тремор, шаткость походки, аритмии сердечных сокращений), а также возникновение депрессии с дисфорией. Судя по описаниям, эти нарушения длятся в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются или сразу могут быть купированы соответствующей ингаляцией [Москвичев В. Г., 1988]. Нами наблюдались два случая, когда подростки отмечали, что через день-два после прекращения ингаляций, до этого регулярных и длительных, появлялись боли в мышцах, особенно плечевого пояса, ощущение дурноты, тоскливое настроение, и все это прекращалось после первой же ингаляции. Но третий подросток указывал, что боли в мышцах возникали еще до перерыва ингаляций, который он делал сознательно из-за этих болей и дурного самочувствия, а через 3-4 дня, когда боли проходили, ингаляции им возобновлялись. Развитие физической зависимости не является общепризнанным-она отрицается, ставится под сомнение или. вопрос считается невыясненным [DSM-111-R, 1987; Гуськов В. С., Шмакова Н. ГГ., 1987]. Депрессии и дисфории могут быть проявлением психической, а не физической зависимости. Вегетативные нарушения характерны для токсической энцефалопатии. По нашему мнению, патогенез токсикоманий, вызванных ингалянтами, вряд ли сходен с патогенезом физической зависимости при хроническом алкоголизме и опийной наркомании. Алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшой концентрации содержатся в норме в здоровом организме улиц, никогда не злоупотреблявших ни спиртным, ни опиатами. Существуют специальные рецепторы, а также ферментативные и иммунные механизмы, участвующие в обмене и утилизации этих веществ. С ними в первую очередь связываются патогенетические механизмы физической зависимости. Токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах, в норме в организме не содержатся. Они вызывают динамические нейромедиаторные и структурные изменения в нервных клетках. Вероятно, патогенез токсикоманий при злоупотреблении ингалянтами скорее ближе к наркомании, вызванной гашишем. В обоих случаях может развиться выраженная психическая зависимость, а физическая зависимость отсутствует и вслед за 1 стадией при длительном злоупотреблении возникает сразу III стадия (по традиционной схеме развития алкоголизма и опийных наркоманий) с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.

ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ: ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Хроническая интоксикация ингалянтами возникает, когда на протяжении ряда недель и даже месяцев ингаляции следуют одна за другой почти ежедневно. Ее развитие ускоряется, если ингаляции продолжаются по нескольку часов подряд или повторяются в течение 1 дня. Те же явления могут развиваться при более редких (1-2 раза в неделю), но в течение большего срока (несколько месяцев-год-два) злоупотреблениях. Итогом хронической интоксикации становятся довольно стойкий психоорганический синдром и симптомы токсической энцефалопатии. Подростки делаются менее сообразительными, медленнее и хуже ориентируются в окружающей обстановке, особенно в случаях, когда требуется быстрота реакции. На это обращают внимание их сверстники (на подростковом сленге о них говорят, что они "не секут", т. е. неспособны быстро учесть условия стремительно меняющейся обстановки). Резко падает способность усваивать новый учебный материал - это служит нередкой причиной того, что подростки бросают учебу, категорически отказываются от занятий и даже сбегают из дома и интернатов. У одних при этом преобладают нарастающая пассивность, вялость, медлительность, склонность держаться в стороне от сверстников, искать уединения, проводя время в безделье. У других выступают склонность к аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по малейшему поводу [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987]. Психологическое обследование обнаруживает низкий и(нтеллект (IQ== от 80 до 100 по методу Векслера). Но особенно выражены нарушения внимания - выявляются трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость, неспособность долго удерживать внимание на чем-либо одном. Нарушается также кратковременная память, как механическая, так и оперативная [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987]. Токсическая энцефалопатия проявляется рядом неврологических и вегетативных симптомов. Отмечаются спонтанный нистагм, пошатывание в позе Ромберга, легкий мышечный тремор, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм. Подростки жалуются на головные боли, плохой сон, головокружения, повышенную потливость, иногда отмечают, что стало укачивать на транспорте. Может появиться своеобразный симптом, свидетельствующий об изменениях нервной трофики - белые полоски на ногтях, нечто вроде "паспорта токсикомана" [Altenkirch Н., 1982]. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения. Повышается "судорожная готовность". При интоксикации бензином психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия особенно выражены. То же наблюдается при хронической интоксикации толуолом и гораздо в меныц?й степени при злоупотреблении пятновыводителями. В эксперименте на крысах была воспроизведена хроническая интоксикация бензином, толуолом, ацетоном и хлороформом путем ингаляций. Обнаружено сходное для них всех эпилептогенное действие-появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ [Лежава Г. Г., Ханаева 3. С., 1989]. Последнее, несомненно, подтверждает органическое поражение мозга, но следует учитывать, что у крыс судорожные реакции являются весьма распространенным ответом на разнообразные экзогенные вредности. Резидуальные органические поражения головного мозга, предшествующие хронической интоксикации, облегчают формирование психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии. По нашим данным, более чем у половины подростков в анамнезе были черепно-мозговые травмы различной степени, но развитие психоорганического синдрома началось только после хронической интоксикации ингалянтами. В 80 % отмечена задержка психомоторного развития в раннем детстве-позже обычного начинали ходить, говорить, долго не могли приобрести элементарные навыки самообслуживания, наблюдался энурез. Для хронической интоксикации бензином характерно также поражение печени и почек. Может развиваться малокровие с лейкопенией. При злоупотреблении пятновыводителями часто встречаются хронические бронхиты. Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма [Узлов Н. Д., 1983] с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже с психической деградацией. Среди тех, кто будучи подростком был госпитализирован для обследования в связи с алкоголизацией, по данным 10летнего катамнеза, хронический алкоголизм сформировался лишь в II % Зато среди тех, кто злоупотреблял ингалянтами, через 10 лет хронический алкоголизм был диагностирован в 36 % [Попов Ю. В., 1989].

ЛЕЧЕНИЕ

Закона об обязательном лечении токсикоманий в настоящее время не существует. Большинство злоупотребляющих ингалянтами-дети и подростки до 16 лет, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих лиц, которое не всегда легко получить. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью. После 16 лет нужно согласие самого подростка. Дается оно еще более неохотно, обычно под давлением инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует подростку самостоятельно обратиться к наркологу. В противном случае в связи с тем, что злоупотребление ингалянтами обычно сочетается с делинквентным поведением, подростку угрожает специальное воспитательное учреждение. При злоупотреблении ингалянтами без признаков зависимости обычно оказывается достаточным изолировать подростка от его асоциальной компании. В этих случаях злоупотребление прекращается. Лечение необходимо при сформировавшихся токсикоманиях. Его следует проводить в стационарных условиях-прежде всего с той же целью изоляции от асоциальной компании и возможности строгого контроля за поведением. Лечение складывается из дезинтоксикации, использования средств для подавления зависимости и терапии психоорганического синдрома. Дезинтокс и кация осуществляется с помощью обычных средств (глюкоза, натрия тиосульфат, мочегонные средства и т. п.), которые лучше вводить парентерально (особенно капельно внутривенно). В этих случаях, кроме дезинтоксикационного действия, добавляется психотерапевтический фактор, особенно для подростков младшего возраста, на которых подобная процедура производит впечатление как свидетельствующая о тяжести их отравления. В качестве дезинтоксикационного средства иногда ранее использовались также инъекции сульфозина, вызывающего выраженную гипертермическую реакцию. Но подростки, особенно с признаками токсической энцефалопатии и психоорганического синдрома, переносят эту процедуру очень тяжело, обычно трактуют как наказание, и это еще более настраивает их против всякого лечения. С 1989 г. сульфозин изъят из числа лекарств, применяемых в нашей стране. Купирование стертой абстиненции, в картине которой депрессия обычно занимает ведущее место, сводится к тому, что к дезинтоксикационным средствам можно добавить антидепрессанты с противотревожным действием (амитриптилин, пиразидол). Психотропные средства предназначаются для нормализации поведения и подавления влечения к токсическому агенту. Эффективность лечения ими невысока. Малые дозы нередко недейственны, а большие вызывают побочные явления, которые обусловливают крайне негативное отношение к лечению у подростков. Использование циклодола в качестве корректора паркинсоноподобных нарушений нецелесообразно, так как этот препарат сам по себе служит для подростков одним из привлекательных средств, чтобы вызвать у себя галлюцинации. Некоторые транквилизаторы также являются средствами, которыми подростки злоупотребляют и не столько с целью успокоения и релаксации, сколько для того, чтобы усилить алкогольное опьянение при наличии малых количеств спиртного, а также как веществами, которые в больших дозах сами по себе могут вызывать своеобразное отупение с эйфорическим оттенком настроения ("балдеж" на сленге подростков). Наиболее приемлемыми психотропными средствами, с учетом упомянутых оговорок, являются перициазин (неулептил) и тиоридазин (сонапакс, меллерил). Неулептил дают в каплях (1 капля 4 % раствора содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 раза в день. После выписки из стационара его рекомендуется назначать 2 раза в день-после учебы и на ночь. Сонапакс применяют в таблетках в дозе 10-25 мг дважды или трижды в день. Вялость и сонливость обычно наблюдаются лишь в первые дни приема. К упомянутым средствам можно присоединять небольшие дозы антидепрессантов (амитриптилин или пиразидол по 25 мг утром и днем), а при склонности к дисфориямкарбамазепин (финлепсин, тегретол) по 0,2 на ночь. Аверсионная терапия применялась в качестве попыток для подавления влечения к какому-либо ингалянтупредлагалось сочетать действие его запаха с применением средств, вызывающих рвоту. Однако, как указывалось в гл. 9 о лечение хронического алкоголизма, неподкрепляемые постоянно условные рефлексы отличаются нестойкостью. Кроме того, когда выработан условный рвотный рефлекс на запах одного ингалянта, которым злоупотреблял подросток, для него остается возможность перейти к другим ингалянтам с совершенно иным запахом. В США пробовали к клею, ингаляциями которого злоупотребляли школьники, примешивать добавки с отталкивающим неприятным запахом - заметного эффекта это не дало. Лечение психоорганического синдрома, кроме общеукрепляющих средств и витаминов, осуществляется посредством приема пирацетама (ноотропила)-по 0,4 3 раза в день. Эффект сказывается после длительного (неделимесяцы) лечения. Тем не менее, по данным психологических обследований, постепенно улучшаются кратковременная память, способность концентрировать внимание. При вялости, астении, апатии, малоподвижности и малоконтактности показаны ноотропы (пирацетам, ноотропил) и неспецифические стимуляторы: экстракт левзеи (по 20 капель 3 раза в день), настойка аралии (по 30 капель 3 раза в день), экстракт элеутерококка (по 20 капель 3 раза в день), а также синдокарб (по 5-10 мг утром и днем; на ночь не давать) или сиднофен (в той же дозе). В случае преобладания в картине таких психоорганических расстройств, как дисфория, аффективная взрывчатость, агрессивность, кроме неулептила, может быть рекомендован карбамазепин (финлепсин) по 0,2 2-3 раза в день. Психотерапия у злоупотребляющих ингалянтами подростков имеет весьма ограниченную эффективность. Безусловно, подросток непосредственно от врача должен услышать о всех возможных вредных последствиях для здоровья. Некоторые подростки не отдавали себе в этом отчета. Однако следует учитывать, что в среде многих асоциальных подростковых компаний субъективная цена собственного соматического здоровья бывает невысока и значительно уступает субъективной цене развлечений и удовольствий. Угроза психическому здоровью, перспектива стать слабоумным, потерять способность соображать, стать беспамятным производит большее впечатление, но нередко воспринимается с недоверием. В этих случаях полезны бывают наглядные примеры, особенно с демонстрацией результатов психологических исследований, обнаруживающих нарушения памяти и внимания у данного подростка в сопоставлении с благоприятными результатами, полученными у других его сверстников. Наиболее действенными в отношении подавления влечения и психической зависимости оказываются конкурентные интересы и увлечения, если таковые удается найти и пробудить.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ (АСТМАТОЛ, ЦИКЛОДОЛ, ДИМЕДРОЛ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Галлюциногенами называют вещества, способные при их приеме даже в малых дозах (нередко миллиграммах) вызывать галлюцинации. В фармакологии их часто обозначают психотомиметиками, т. е. средствами, при действии которых возникают кратковременные ("модельные") психозы [Мильштейн Г. И., Спивак Л. И., 1971]. Сюда относятся производные лизергиновой кислоты (например, LSD), триптамина (например, псилоцибин), фенилэтиламина (мескалин), гликолевой кислоты (дитран, амизил). Галлюцинаторное действие способны оказывать также каннабиноиды (действующие начала гашиша), атропин и атропиноподобные вещества, а также ингалянты (бензин, ацетон и др.). Однако их галлюциногенность обнаруживается при употреблении значительно больших доз, и, кроме того, не всегда галлюцинации являются ведущим симптомом в клинической картине интоксикации этими веществами. Психоделические средства (от греч. psycheдуша, delos-просветление)-другое обозначение галлюциногенов, которое получило большое распространение во время движения хиппи в 60-х годах. Слово "психоделический" стало впоследствии использоваться также для названия излюбленной ими музыки, которую слушали после приема галлюциногенов, и даже для особо броской одежды. "Психоделическая музыка" (acid rock-кислотный рок) отличается большой громкостью исполнения, отсутствием мелодии, акцентированным ритмом, использованием электромузыкальных инструментов, издающих необычные звуки. Перед ее прослушиванием нередко принимали LSD, вероятно, испытывая эффект синэстезии, т. е. появление ярко окрашенных пятен или картин при громких звуках. В дальнейшем, возможно, в силу условнорефлекторного механизма, одна лишь подобная музыка вызывала переживания, сходные с теми, которые возникали после приема LSD. Галлюциноз начинается с того, что окраска окружающих предметов кажется невероятно яркой, звуки - громкими и насыщенными, появляется субъективное ощущение обострения всех органов чувств ("интенсификация перцепции"). Возникают синэстезии: слышимые звуки сопровождаются цветовыми ощущениями, музыка воспринимается как "цветомузыка".. В дальнейшем присоединяются зрительные и слуховые иллюзии, а также в ряде случаев - явления дереализации и деперсонализации. Эмоциональные нарушения при этом разнообразны. Иногда преобладает эйфория, иногда-тревога и страх или растерянность. Поведение во время галлюцинаций также бывает неодинаковым-от пассивного созерцания с критическим отношением до активных оборонительных или агрессивных действий с полной утратой критики. Подобные действия в определенные моменты могут представлять опасность как для самого галлюцинирующего, так в неменьшей степени и для окружающих. Среди соматических расстройств чаще всего преобладают признаки симпатикотонии (широкие зрачки, частый пульс, мышечный тремор). Галлюциноз обычно развивается через полчаса-час после приема галлюциногена. Продолжительность зависит от использованного вещества и его дозы-от 1-2 ч до суток и более. Постгаллюцинаторное астеническое состояние обычно выражено нерезко и непродолжительно. В этот период охотно рассказывают о пережитом, делятся впечатлениями с окружающими, Среди осложнений, кроме упомянутой агрессии и аутоагрессии, встречаются спонтанные рецидивы галлюциноза (без повторного приема галлюциногена), развитие галлюциногенного параноида и галлюциногенной депрессии. Прием галлюциногенов может провоцировать первый приступ шизофрении и аффективных психозов.

ИСТОРИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ

Употребление галлюциногенов известно с давних времен. Индейские племена в Америке во время религиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса-пейота. Вызванным галлюцинациям приписывалось мистическое происхождение, а самому растению - божественная сила. Действующим началом оказалось вещество, названное мескалином, химически сходное с адреналином, но совершенно отличное, по фармакологическим свойствам. Например, мескалин, в отличие от адреналина, расширяет периферические сосуды, понижает артериальное давление, в больших дозах вызывает брадикардию. Как наркотик или дурманящее вещество мескалин распространения не получил. Однако в XX столетии появились сообщения об его использовании в целях "экспериментирования над собой". Популярными стали книги известного английского писателя Олдоса Хаксли (A. Huxley) "Двери к перцепции" и "Небеса и преисподняя" (1956) о поставлрпных им "а себе опытах с приемом мескаляна и с художественным описанием галлюцинаторных переживаний. Возможно, эти книги подтолкнули других к употреблению иных галлюциногенов, например, LSD. Еще гораздо ранее в нашей стране сходные самонаблюдения с мескалиновым гй."и'юциноэом ^публиковали А. Б. Александровский (1934) и С. П. Рончевский (1937). К сожалению, их обстоятельные описания остались малоизвестными специалистам. Среди других американских индейцев - ацтеков - в подобных же ритуальных целях использовался один из видов мексиканских грибов - псилоцибе ("божественный гриб"). В 1958 г. A. Hoffmann выделил из него активное вещество, названное псилоцибином. Будучи более активным, чем мескалин, это вещество в малых дозах вызывает эйфорию, а в больших - галлюциноз. Картина интоксикации мескалином п псилоцибином начинается .'- "цветового опьянения" - псе краски кажутся необыкновенно яркими, все бле стит, в глазах появляются радужные точки и полосы. За этим следуют калейдоскопические зрительные галлюцинации. Слуховые обманы обычно отсутствуют, зато могут возникнуть явления дереализации и деперсонализации. Характерно ощущение раздвоенности личности с возможностью наблюдать себя со стороны как другого человека. Отмечены также ощущения распухания собственного тела, отделения его частей, впечатление, что "душа независима от тела" Сознание сохраняется. Как правило, имеется критическое отношение к своим переживаниям, понимание того, что это - галлюцинации. Впоследствии все хорошо сохраняется в памяти. Подобные острые галлюцинозы (они длятся от нескольких часов до суток) нельзя расценить ни как делирии (если не обозначить их как "люцидный делирии", т. е. без помрачения сознания), ни как онейроиды (отсутствует фантастическая фабула). В 1943 г. в лаборатории швейцарской фармацевтической фирмы "Сандос" было получено вещество, в сотни и тысячи раз более активное, чем псилоцибин и мескалин [Hoffmann A., Stoll А., 1943]. Оно не обладает ни вкусом, ни цветом, ни запахом, и ничтожные его количества способны вызвать галлюцинации, в основном зрительные. Эти свойства сделали его опасным: оно незаметно может быть добавлено в пищу и питье другим людям, а его небольшое количество достаточно для массового отравления. Подобная ситуация была представлена в фантастическом романе Дина Романо (Dean Romano), где отравленным оказалось население целого города. Это вещество, ставшее известным под названием LSD, может быть причиной галлюциноза, длящегося, в зависимости от дозы, от 1-2 ч до полусуток. Галлюцинации сопровождаются разнообразными эмоциональными переживаниями - от эйфории и экстаза до тревоги и панического страха, иногда быстро сменяющих друг друга. Симптомы деперсонализации, дереализации и нарушения схемы тела дополняют картину. Критическое отношение к переживаниям, к тому, что они вызваны галлюциногеном, утрачивается только под действием больших доз. После прекращения галлюциноза возможны рецидивы через несколько часов в виде новых коротких приступов, без повторного введения галлюциногена. У части лиц, прибегавших к LSD, с первых приемов пробуждается сильное влечение к повторению интоксикаций. В этих случаях легко формируется психическая зависимость, которая может быть очень сильной. У таких людей вызывание у себя галлюциноза становится основным смыслом жизни (acid freaks-"кислотные чудаки"). Но никаких признаков физической зависимости отмечено не было. В последние годы в США получили распространение галлюциногены с очень коротким действием-30-40 мин. Наиболее известен диэтилтриптамин. Его используют в виде сигарет или инъекций, не прерывая работы,во время обеденного перерыва, уединившись, тайком. В отличие от других галлюциногенов, LSD в западных странах попал на черный рынок, стал изготовляться подпольными лабораториями. В силу большой социальной опасности во многих странах этот галлюциноген включен в число наркотиков, В СССР его использование вообще преследуется законом. В конце 60-х - начале 70-х годов злоупотребление LSD распространилось среди подростков в США. В Калифорнии при обследовании 25 тыс. школьников старших классов оказалось, что 14 % из них испытали на себе галлюциногенное действие LSD [Weiner 1., 1972]. В последующем интерес к этому веществу у подростков начал исчезать. Возможно, это было связано с тем, что сократилось его поступление на черный рынок, или тем, что на спад пошло движение "хиппи", среди, участников которого злоупотребление данным средством было особенно популярно. Вместо LSD в качестве "психоделического средства" подростки в США пытались использовать порошок мускатного ореха, семена вьюнка и др., но мода на эти формы злоупотребления вскоре также прошла. В СССР случаев злоупотребления LSD среди подростков отмечено не было. Заявления подростков истероидного типа о том, что они пробовали действие данного средства на себе, при проверке оказывались фантазиями и хвастовством. Сленг подростков, употреблявших LSD и сходные по действию вещества, видимо, довольно образно передавал оттенки испытываемых переживаний Галлюциноз назвали trip-приятное путешествие, поездка; transit-переход (имелся в виду "иной мир"); instant Zen - немедленное погружение в состояние, которого дзен-буддисты добиваются годами упражнений; mind binderдуховный кутеж; third eye-третье зрение и т. п. Сам же LSD назывался ticket - билет для поездки. Среди подростков в нашей стране встречались в основном случаи злоупотребления в качестве галлюциногенов холинолитическими средствами - сперва астматолом, содержащим атропин и сходные с ним вещества, а затем циклодолом, а также димедролом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНТОКСИКАЦИИ ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ

АСТМАТОЛОВЫЙ ДЕЛИРИИ

Со злоупотреблением атропином среди подростков нам сталкиваться не приходилось. В конце 60-х - начале 70-х годов встречались отдельные случаи одурманивания астматолом. Под таким наименованием выпускаются сигареты, курение которых рекомендуется для прерывания приступа бронхиальной астмы. В состав астматола входят 20 % листьев красавки (белладонны), 10 % листьев белены, 60 % листьев дурмана и 10 % натрия нитрата. Все листья содержат алкалоиды из группы атропина - скополамин, гиосциамин и др. При злоупотреблении в целях одурманивания астматол не курят, как это официально рекомендовано, а пьют приготовленный из него настой. Предметом наших наблюдений оказались несколько подростков, которые были госпитализированы в психиатрическую больницу на высоте астматолового делирия. Его картина не отличалась от описанной у взрослых [Банщиков В. М. и др., 1971]. Больные озирались, к чему-то присматривались, ощупывали руками стены и мебель, что-то искали на полу, пытались закурить несуществующую сигарету. Контакт был крайне затруднен, отвечали не всегда и иногда невпопад. Не понимали, где находятся и кто их окружает. Среди персонала и других больных видели прежних знакомых. Были дезориентированы во времени-даже затруднялись сказать, утро сейчас или вечер. С трудом называли себя. Отрывочными репликами подтверждали наличие зрительных галлюцинаций, которые принимали за реальность. Видели бандитов в масках, террористов, милиционеров, "своих ребят", а также бегающих мелких животных, полчища насекомых. Иногда заявляли, что окружающая обстановка кажется им удивительно красивой - "все блестит и переливается разными красками". Среди вегетативных симптомов обращали на себя внимание гиперемия лица, широкие зрачки, частый пульс. После инъекции аминазина наступал продолжительный крепкий сон. При пробуждении делирия уже не было, но в последующие дни по вечерам могли снова возникать делириозные эпизоды, обычно скоропроходящие. Отличительной чертой астматолового делирия была полная или почти полная амнезия на период галлюцинаторных переживаний. О галлюцинациях могли сохраняться лишь отдельные отрывочные или смутные воспоминания. События, происходившие в это время в действительности, также выпадали из памяти. Состояние во время делирия и последующая амнезия превращали подростков в беспомощные объекты для злых умыслов со стороны сверстников и старших преступников. Их обворовывали, делали предметом надругательств. Но даже если одурманивание происходило в "своей компании" и подобная опасность исключалась, то последующая амнезия не давала возможности поделиться с приятелями содержанием своих необычных переживаний и подобный способ интоксикации утратил для подростков привлекательность. Имеются указания, что у взрослых малые дозы астматолового отвара способны вызвать своеобразную эйфорию, сочетающуюся с предделириозным состоянием - ощущением необычной яркости красок окружающего, "красоты" обстановки и т. п. Астматоловые же делирии у взрослых были следствием непредвиденной передозировки [Банщиков В. М. и др., 1971]. Постде л ириозное состояние отличается адинамией, малоподвижностью, вялостью, безучастностью к окружающему. Оно может быть связано с продолжающимся действием скополамина, также содержащегося в астматоле. Быстрая утом^ляемость проявляется при малейшем умственном напряжении - выполнении счетных операций, необходимости чтолибо вспомнить, концентрации внимания. Лечение астматолового делирия могло бы осуществляться с помощью антагониста атропина - физостигмина (эзерина). Однако для этого надо быть твердо уверенным, что делирий вызван именно астматолом, т. е. содержащимися в нем атропиноподобными веществами. Подобная уверенность бывает редко. Кроме того, физостигмин для инъекций должен растворяться непосредственно перед употреблением. При стоянии его раствор быстро теряет активность (признаком чего является появление розовой окраски). Для купирования астматолового делирия потребовалась бы большая доза физостигмина (до 10-15 мг). Все это затрудняет его использование. Для купирования астматолового делирия обычно прибегали к инъекциям аминазина (50-100 мг внутримышечно), после которых вскоре наступают успокоение и сон '. Однако за больным требуется тщательное наблюдение в связи с возможностью коллапса.

ЦИКЛОДОЛОВЫЙ ДЕЛИРИИ

Клиническая картина была описана Д. Д. Федотовым, А. С. Чудиным и С. А. Саркисовым (197b). Злоупотребление циклодолом среди подростков пришло на смену астматолу и получило распространение со второй половины 70-х годов. По нашим данным, циклодол в дозах, вызывавших делирии и потребовавших госпитализацию в психиатрическую больницу, использовали около 10 % подростков мужского пола среди поступивших в подростковое психиатрическое отделение в связи с токсикоманиями и злоупотреблением различными дурманящими веществами. Циклодол принимают сразу в большой дозе (до нескольких десятков таблеток по 0,002) и нередко запивают не водой, а пивом или вином. При сочетании с алкоголем делирии длится дольше и протекает тяжелее. Первоначальная реакция на большую дозу циклодола носит преимущественно характер эмоциональных нарушений - либо развивается эйфория, либо возникает страх, иногда веселье и тревога чередуются друг с другом. Э. А. Бабаян и М. X. Гонопольский (1987) условно выделили 4 стадии интоксикации: эйфорию, сужение сознания, фазы галлюцинаторную и выхода. По нашим наблюдениям, у подростков отчетливо выступают 2 стадии: эйфория, нередко с дереализационными переживаниями, и делирии. Иногда между ними бывает период сна. Е.сли принятая доза лишь в 3-4 раза превышала терапевтическую и действие циклодола не было усугублено приемом алкоголя, картина интоксикации ограничивалась только эйфорией без последующего делирия. Обычно в этих случаях подростки не попадают под наблюдение психиатра, интоксикация может проходить даже незамеченной для окружающих взрослых. Во время эйфории приятное самочувствие сочетается с болтливостью. Поведение внешне может напоминать алкогольное опьянение утрированной мимикой и жестикуляцией. Иногда появляется ощущение того, что обстановка вокруг 1 К пминазину (торазину) в США прибегали любители LSD, когда галлюцинации приобретали устрашающий характер. как-то странно меняется, все становится необычно ярким, "интересным". Могут быть отдельные зрительные и слуховые иллюзии, к которым сохраняется критика. При приеме больших доз циклодола в суицидных целях эйфория отсутствовала [Федотов Д. Д. и др., 1976]. На фоне эйфории вегетативные нарушения сводятся к гиперемии лица, тахикардии, колебаниям артериального давления, мидриазу, иногда к параличу аккомодации (ухудшается зрение, невозможно прочесть мелкий шрифт). Могут наблюдаться атетоидные движения пальцев и кистей рук - что-то невидимое все время крутят в руках. При больших дозах циклодола и особенно при его сочетании с алкоголем вслед за эйфорией может наступить стадия наркотического сна. Во сне беспокойны, в постели вертятся, что-то бормочут, вскрикивают. Видимо, имеются яркие сновидения, о которых впоследствии почти ничего не помнят. Разбудить во время этого сна очень трудно, почти невозможно-в ответ что-то невнятно бормочут и тотчас снова засыпают. После нескольких часов сна (иногда до 8-12 ч) просыпаются. У части подростков в последующем наблюдается только астения, у других развивается делирий. Картина делирия может развернуться также сразу-через 1-2 ч после приема больших доз циклодола без периода наркотического сна. Во время делирия преобладают яркие красочные зрительные галлюцинации. Их содержание (как и аффективный фон, на котором они возникают) зависит от ситуации, предшествующей интоксикации, и эмоциональной реакции подростка на эту ситуацию. Если циклодол был принят в компании приятелей, во время веселья и беззаботной болтовни, то и видения представляют радужные картины, смешные происшествия, развлекающие сцены. Если же интоксикации предшествовали столкновения, драки, ссоры, опасения быть избитым или Другие устрашающие события, то и в картине делирия преобладают страх, видятся бандиты, преследователи, сцены нападений и т.п. Но во всех случаях галлюцинации отличаются калейдоскопичностью, быстрой сменой разнообразных эпизодов и картин. Вместе с тем одни и те же сцены могут повторяться по нескольку раз. Глазодвигательные расстройства могут сказываться нарушениями восприятия: видимые предметы двоятся', кажется, что у собеседника две головы, четыре руки, формы фигур искажаются, удлиняются, искривляются. Слуховые галлюцинации, если и бывают, то остаются на втором плане и всегда выступают в едином комплексе со зрительными, будучи тематически с ними связанными. Нередко наблюдается своеобразный "симптом исчезающей сигареты", характерный именно для психозов, вызванных холинолитическими средствами. Когда подросток не видит собственной руки, у него появляется ощущение, что между пальцами зажата сигарета. Как только он пытается поднести ее ко рту и рука оказывается в поле зрения-сигарета "исчезает". Подросток с недоумением разглядывает свою руку. Думая, что он сигарету обронил, начинает искать ее на полу, осматривает одежду и т. п. Циклодоловый делирий часто прерывается светлыми промежутками - они длятся от нескольких минут до нескольких часов. В эти периоды галлюцинации прекращаются, сознание проясняется, но бывшие галлюцинаторные переживания (в отличие от астматолового делирия) подростки хорошо помнят. Ими охотно делятся с окружающими, подвергают критической переработке. Бредовых идей на основе бывших галлюцинаций не развивается. При приеме очень больших доз циклодола делирий может перейти в сопор и кому, но это встречается крайне редко. При неврологическом осмотре во время психоза видны широкие зрачки, часто отмечаются гиперемия лица, интенционный тремор, умеренная тахикардия. Длительность психоза невелика-около суток. Затем в течение нескольких дней наблюдаются астения, вялость, сонливость днем и бессонница ночью. Иногда через день-другой могут возникать короткие рецидивы делирия-на несколько часов. Это вовсе не означает, что подросток подвергся повторной интоксикации. Резидуального бреда не бывает. При повторных приемах циклодола у части подростков возникает желание с помощью относительно небольших доз добиваться только эйфории с предделириозным состоянием, которое трактуется как кайф. Стремление к эйфории (кайфу) отличается от намерения испытать галлюцинации ("поймать глюки"), что дает основание разделять психическую зависимость на эйфорическую и галлюцинаторную [Зефиров С. Ю., 1988]. Лечение. Купирование делирия осуществляется посредством инъекций аминазина (50-100 мг внутримышечно) или сибазона (реланиума, седуксена) также внутримышечно - 24 мл 0,5 % раствора (т. е. 10-20 мг). После инъекции вскоре наступает продолжительный сон. При пробуждении остается только астения. Однако эти средства должны быть дополнены в дальнейшем описанными в гл. 6 дезинтоксикационными мероприятиями, чтобы предотвратить рецидивы делирия.

ДИМЕДРОЛОВЫЙ ДЕЛИРИЙ

Димедрол известен как антиаллергическое, противогистаминное средство, оказывающее также седативный и снотворный эффект. Однако данный препарат оказывает центральное холинолитическое действие. Именно с этим может быть связана способность этого препарата вызывать делирий, если его принимают в больших дозах. К тому же димедрол очень хорошо растворяется в спирте. Если несколько таблеток димедрола (обычно 5-10) запивают спиртными напитками, даже пивом, это облегчает быстрое всасывание и развитие делирия. Небольшие дозы димедрола (2-3 таблетки, т. е. 0,1--0,15) в сочетании с алкоголем могут только усиливать опьянение, способствовать быстрому "отключению", обычно с глубоким сном. Наоборот, большие дозы димедрола в сочетании с алкоголем скорее вызовут делирий. Картина димедролового делирия сходна с таковым, вызванным астматолом и циклодолом. Зрительные галлюцинации, как и при циклодоловом делирий, отличаются калейдоскопичностью-быстрой сменой эпизодов и картин, нередко развлекающих и занимающих подростков. Точно так же предшествующая интоксикации обстановка нередко определяет аффективный фон (от эйфории до страха) и содержание видений. После стычек и драк со сверстниками в галлюцинациях преобладают картины побоищ, видятся люди, грозящие подростку расправой или убийством. На высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям "может утрачиваться. Тогда больной может стать опасным для себя и окружающих. Например, подросток, перед тем как пойти вечером в дискотеку, принял несколько таблеток димедрола и запил кружкой пива. Помнил, что пришел в дискотеку, но вскоре "отключился". Через несколько часов прибежал домой в страхе в одних трусах. Озирался, проверял запоры у дверей, испуганно, из-за занавески, подглядывал за кем-то на улице, слышал оттуда чьи-то угрожающие голоса. Впоследствии выяснилось, что в дискотеке затеял драку, сам был избит, убежал, у какого-то водоема разделся, видимо, собираясь лезть в воду, но затем, оставив на земле одежду, побежал домой. При сочетанием действии алкоголя и димедрола возникают более тяжелые психозы, чем при интоксикации циклодолом. Они сопровождаются помрачением сознания, утратой критики к делириозным переживаниям. Свойство димедрола вызывать спутанность сознания была отмечена дерматологами, когда мазью с димедролом неоднократно в течение дня смазывали большие участки кожи [Савчак В. И., 1982]. Лечение при димедроловом делирий такое же, как при циклодоловом.

АТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

ПОСТГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ РЕЦИДИВЫ

Рецидивы могут возникать в ближайшие дни без повторного приема галлюциногенов и без видимых провоцирующих факторов. В американской психиатрической литературе их называют flashback, что по-английски буквально означает "задние огни автомашины". Подобным рецидивам способствуют различные сопутствующие экзогенные заболевания (вирусный грипп, лихорадочная реакция на вакцинацию и т. п.). Во время рецидивов обычно воспроизводится не вся картина перенесенного ранее галлюциноза, а его отдельные фрагменты. Чаще встречаются элементарные зрительные галлюцинации (чьи-то лица, цветные вспышки, геометрические фигуры), иллюзии, ощущение особой яркости красок, звона в голове и т. п. Подобные рецидивы непродолжительны, их длительность - от нескольких минут до нескольких часов, но не более суток. Естественный сон их прерывает. Если же рецидив затягивается, то речь скорее идет о дебюте галлюцинаторного синдрома иной этиологии (психические расстройства при резидуальном органическом поражении головного мозга, параноидная шизофрения), которые были провоцированы приемом галлюциногена.

ГАЛЛЮЦИНОГЕННЫЙ ПАРАНОИД

Параноидный синдром развивается после употребления галлюциногена, на фоне вызванного им галлюциноза, когда может появиться убеждение, что все необычные переживания, действительно, отражают реальность, что все это происходит на самом деле, а не кажется. Критическое отношение к галлюцинациям полностью утрачивается. Их бредовая интерпретация может сохраняться также после прекращения галлюциноза. Однако через несколько дней галлюциногенный параноид ослабевает, и постепенно бредовые переживания оцениваются критически. Если же бредовое толкование галлюцинаций держится по многу дней и тем более если бредовые идеи начинают систематизироваться, обогащаться новыми деталями, то это скорее свидетельствует о провокации галлюциногеном приступа или дебюта параноидной шизофрении. В случаях, когда после прекращения галлюциноза или в ближайшие 2-3 дня пережитое критически оценивается, то транзиторная бредовая интерпретация не дает никаких оснований для диагноза шизофрении. Однако такие подростки составляют контингент высокого риска данного заболевания-"патос" шизофрении по А. В. Снежневскому (1972). Описанные транзиторные параноидные приступы могут рассматриваться как предвестники-"зарницы" [Личко А. Е., 1979, 1985; Зефиров С. Ю., 1988]. Лечение проводится с помощью психотропных средств. Но не следует спешить с терапией трифтазином (стелазином) или галоперидолом. В течение нескольких дней лучше попытаться ограничиться сибазоном (реланиумом, седуксеном), тиоридазином (меллерилом, сонапаксом), а на ночь давать левомепромазин (тизерцин). Однако, если параноид затягивается более чем на 5-7 дней, то следует приступить к лечению трифтазином, как при параноидной шизофрении, в дозах до 2030 мг в сутки. Если при подобном лечении появляется критика к прежним бредовым высказываниям, то в течение 1-2 нед можно постепенно уменьшать дозу до полной отмены.

ГАЛЛЮЦИНОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Депрессивное состояние возникает сразу же за приемом галлюциногена или в ближайшие сутки-двое после перенесенного галлюциноза. Чаще всего наблюдается картина ажитированной тревожной депрессии. Больной многоречив, иногда почти непрерывно говорит. В его высказываниях звучат самоупреки, самоукоры, обвинения себя во всех грехах, страх сойти с ума, навсегда остаться в подобном беспокойно-угнетенном состоянии. Тем не менее на короткое время больные способны поддаваться разубеждению, охотно его выслушивают. Иногда отмечают наплывы мыслей. На высоте тревоги и отчаяния возможны суицидные попытки. Страдают бессонницей. О еде не вспоминают, но упорных отказов от пищи встречать не приходится. Длительность подобных депрессий различна-иногда всего лишь сутки, иногда же они затягиваются на недели. В последнем случае возможно, что галлюциноген оказался провокатором фазы шизоаффективного психоза. Однако подобный диагноз обоснован только тогда, когда депрессия затягивается на несколько недель или когда ее картина начинает обогащаться новыми симптомами и тем более, если после светлого промежутка возникают повторные психотические депрессии. Лечение антидепрессантами лучше начинать только, если испробованы и остались без эффекта транквилизаторы (седуксен) или нейролептики с антидепрессивным действием (тизерцин). Применение антидепрессантов, особенно имизина (мелипрамина) или амитриптилина у подростков сопряжено с высокой вероятностью смены фазы-перехода в гипоманиакальное состояние с повышенной активностью, болтливостью, отвлекаемостью и внезапной сменой идей самообвинения на идеи величия. Можно использовать сочетание седуксена (по 10-20 мг 2-3 раза в день) с тизерцином (25 мг на ночь). При тяжелом состоянии следует использовать внутривенные вливания седуксена (реланиума) по 2 мл 5% раствора. В вену его надо вводить медленно, растворив в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В той же дозе реланиум можно вводить внутримышечно. Если депрессия не ослабевает, то амитриптилин (по 25-50 мг 2-3 раза в день) предпочтительно присоединить к продолжающемуся лечению седуксеном.

ПРИСТРАСТИЕ К ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМ

Как правило, галлюциногены подростками используются эпизодически-от случая к случаю. Регулярные, почти каждодневные, приемы этих средств с развитием постоянного тяготения к галЛюцинозу, нечто подобное психической зависимости, у подростков являются очень редкими. Однако в последние годы наметилась тенденция среди некоторых подростковых групп к довольно регулярному злоупотреблению циклодолом в малых дозах, которые вызывают своеобразную эйфорию (взвинченность, взбудораженность, ощущение повышенной активности), но еще неспособны вызвать делирий. В подобных случаях возможно возникновение пристрастия к циклодолу, сходного с психической зависимостью, и становится правомерным диагноз токсикомании. Но даже при подобном злоупотреблении циклодолом подростки переходят к другим дурманящим средствам. Возможно также самопроизвольное прекращение интоксикаций. Как было сказано ранее, в США в отношении LSD у некоторых личностей отмечена довольно стойкая психическая зависимость-acid freaks-"кислотные чудаки", у которых галлюцинозы начинают составлять основной смысл жизни. У взрослых описаны случаи тяжелой циклодоловой токсикомании с возрастанием толерантности до 30 таблеток по 0,002 на прием. При этом быстро развиваются признаки психоорганического синдрома-нарушения памяти, внимания, сообразительности. Перерыв в употреблении приводит к явлениям абстиненции, которая проявляется тревогой и страхом или злобно-тоскливым настроением, общим мышечным тремором, болями в мышцах и суставах. У подростков подобные тяжелые интоксикации не встречались.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Галлюциноз может быть вызван не только галлюциногенами, но и другими токсическими веществами, например ингалянтами или гашишем. Действие ингалянтов позволяет распознать специфический запах изо рта. Вызванный тяжелым гашишным отравлением галлюциноз отличить трудно, когда нет достоверных анамнестических данных. Если использованное вещество неизвестно, точный диагноз возможен лишь на основании исследования крови и мочи на содержание подозреваемых психоактивных веществ. Клиническая картина позволяет поставить лишь предварительный диагноз. Алкогольный делирий у подростков встречается редко-он бывает следствием длительного и тяжелого пьянства. Сходные с описанными картины галлюциноза могут возникать при наличии эпилептогенного очага в височных и затылочных долях мозга. Их отличают наличие эпилептических приступов в анамнезе и пароксизмальная активность в этих областях на электроэнцефалограмме.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение складывается из купирования галлюциноза или делирия с помощью психотропных средств, дезинтоксикации и психотерапии. Для купирования галлюциноза или делирия чаще всего прибегают к внутривенным вливаниям сибазона (седуксена, реланиума, диазепама), реже-к инъекциям аминазина внутримышечно. Об их использовании указано при описании отдельных видов делирия. Дезинтоксикация осуществляется с помощью неспецифических средств, описанных в гл. 6. Раньше, когда в целях дезинтоксикации вводили внутримышечно сульфозин (1 % раствор очищенной серы в персиковом масле), вызываемая этим средством гипертермическая реакция иногда влекла за собой рецидив делирия без повторного приема галлюциногена (см. "Постгаллюциногенные рецидивы"). Как уже было указано, с 1989 г. это средство изъято из употребления в нашей стране. Психотерапия наиболее показана в виде рациональной индивидуальной. Когда подросток только что сам перенес острый психоз и оказался свидетелем хронических психозов у соседних больных, то в этот период он представляет наиболее благоприятный объект для психотерапии - более восприимчив к разъяснениям грозящего ему вреда в случае повторных злоупотреблений. Если в настоящую эпоху в некоторой части подростковой популяции упала субъективная цена соматического здоровья, то страх навсегда "сойти с ума" остается еще довольно действенным. Профилактика, прежде всего, состоит в том, чтобы предотвратить доступ галлюциногенов в руки подростков. В нашей стране до настоящего времени не было зарегистрировано ни одного случая злоупотребления подростками LSD [Бабаян Э. А., 1988], так как подобные препараты им недо" ступны. От подростков с истероидным типом акцентуации характера приходилось слышать, что они употребляли LSD. Однако при тщательном выяснении обстоятельств и расспросе о переживаниях оказывалось, что либо подобное заявление было просто демонстративным хвастовством, либо использовался циклодол или димедрол, притом в небольших дозах, а описываемые переживания были или фантазиями, или -почерпнутыми из литературы. Циклодол подростки могут добывать от больных шизофренией, которым он предписан в качестве корректора при лечении нейролептиками. Близкие таких больных должны следить за расходом данного лекарства. Надо избегать, чтобы у больного на руках скапливалось значительное его количество. В отношении профилактических лекций и бесед о вреде галлюциногенов следует соблюдать особую осторожность. Они целесообразны лишь в тех группах подростков, среди которых уже было отмечено злоупотребление этими веществами или какая-то информация о них в эти группы уже поступила и вызвала явный интерес. В общей популяции подростков подобные лекции и беседы, особенно распространяемые средствами массовой информации, могут повлечь за собой желание поэкспериментировать, испытать необычные переживания.

СТИМУЛЯТОРЫ (ЭФЕДРОН, ПЕРВИТИН, ФЕНАМИН, КОФЕИН)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В данную группу токсических веществ включаются те, которые способны вызвать необычный душевный подъем, стремление к деятельности, устранить чувство усталости, создать субъективное ощущение неутомимости, бодрости, необычной ясности ума и легкости движений, быстрой сообразительности, уверенности в своих силах и способностях, даже бесстрашия. В отличие от вызванного эйфоризаторами, подобный подъем хотя и сопровождается приподнятым настроением, но его нельзя назвать "солнечным" или безмятежным. Наоборот, повышенный психический тонус сочетается с взбудораженностью, более или менее выраженной тревожностью, постоянной настороженностью, даже подозрительностью к происходящему вокруг. Побочными эффектами становятся бессонница, угнетение аппетита, тахикардия, иногда с экстрасистолией, повышение артериального давления, мышечный тремор. Вызванные стимуляторами состояния имеют сходство с ги^ поманиакальными повышением активности и ощущением общего подъема, но отличаются от них тревожной настороженностью и снижением аппетита, что делает их похожими на смешанные состояния при шизоаффективных психозах у подростков (Личко А. Е., 1985].

ИСТОРИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ

После второй мировой войны, когда Япония была оккупирована американскими войсками, полиция у задержанных по разным причинам подростков стала находить припрятанными какие-то таблетки. Это оказался амфетамин (советский аналог-фенамин). Во время войны этот препарат давали американским летчикам и морякам как средство для снятия усталости, борьбы со сном во время несения службы, повышения бдительности. К 1954 г. в Японии уже сотни тысяч подростков злоупотребляли амфетамином, а одно из его производныхметиламфетамин - стали затем вводить внутривенно [Nagahama М., 1968]. Именно злоупотребление амфетамином среди японских подростков, начавшееся в 50-х годах, оказалось началом "эпидемии подростковых наркоманий" второй половины XX столетия. Из Японии эпидемия перебросилась в США (возможно, с возвратившимися домой демобилизованными молодыми солдатами), а затем в Европу. Особенно распространилась амфетаминомания среди подростков в Англии [Boyd P., 1971] и в Швеции [Jansson В., 1970]. Амфетамин как средство, снимающее усталость и повышающее активность, оказалось привлекательным для подростков по двум причинам. Именно в конце 50-х-начале 60-х годов в США модными стали в подростковой среде "all night dance"-"танцы всю ночь" в специальных клубах. Танцевали рок-н-ролл, твист, шейк, т. е. танцы, требовавшие большой физической нагрузки. Амфетамин позволял подростку "быть на уровне" со всеми и даже опережать других в выносливости. Другой причиной было широкое распространение в те же годы подростковых банд, устраивавших кровавые побоища друг с другом за "обладание территорией", на которую не допускались "чужаки". Амфетамин стимулировал агрессивность, устранял страх, повышал бдительность, придавал самоуверенность, делал более "боеспособным". В итоге уже в 1964 г. в Англии у 18 % подростков, сбежавших из дома или интернатов и задержанных полицией, в моче обнаруживали дериваты амфетамина [Scott P., Willcox D., 1965]. В Швеции в 1966 г. амфетамином злоупотребляли 28 % подростков [Goldberg L., 1968], в Калифорнии к началу 70-х годов-20% школьников старших классов [Weiner 1., 1972], а вообще в США амфетамин распространился "без различия регионов и классов" [Markham D., 1968]. С середины 60-х годов появился ряд сообщений о том, что подростки стали вводить себе амфетамин внутривенно. Для вливаний также часто использовались метилфенамин и метилфенидат (в СССР его название-меридил, но больше он известен как центедрин, риталин). В 70-х годах злоупотребление амфетамином среди подростков в западных странах пошло на убыль. Амфетамин сменили марихуана, героин, галлюциногены и ингалянты. В СССР фенамин оказался малодоступным подросткам. Его продажа в аптечной сети строго контролируется, его медицинское применение крайне ограничено. Один из амфетаминовых препаратов - фенметразин, ранее использовавшийся как средство подавления чувства голода для уменьшения массы тела, вообще был изъят из употребления. Все это, несомненно, препятствовало незаконному использованию подобных препаратов. Встречались лишь единичные случаи эпизодического злоупотребления центедрином. Несколько большее значение приобрел кофеин. В отдельных регионах Прибалтики одно время встречалось злоупотребление кофейной гущей-кофе употреблялся в виде густого киселя. Опыт употребления чифира - очень крепкого отвара чая, действующим началом которого также являются алкалоиды кофеина, делинквентные подростки заимствовали у вышедших из мест заключения преступников. Но в основном это были редкие случаи эпизодического злоупотребления. Во второй половине 80-х годов в нашей стране возникла реальная угроза подростковой эфедроновой наркомании. До этого склонность к злоупотреблению эфедроном проявляли молодые люди 18-25 лет. Быстрое возникновение психической, а затем и физической зависимости сделали эфедрон (кустарным способом приготовленный препарат, сходный с эфедрином) особо опасным, что дало основание включить его в число наркотиков. Почти одновременно в некоторых регионах страны появился сходный самодеятельный препарат, называемый на сленге "ширкой" и представляющий собой производное первитина.

КАРТИНА ИНТОКСИКАЦИИ СТИМУЛЯТОРАМИ

ЭФЕДРОНОВОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Эфедрон-продукт переработки средств, содержащих эфедрин (капли и мази от насморка, солутан, используемый для купирования приступов бронхиальной астмы и др.). Его получают кустарным способом с применением примитивной лабораторной техники. При изготовлении используются калий перманганат, уксусная кислота, йод. Обнаружение в местах встреч подростков этих веществ служит косвенной уликой, позволяющей заподозрить подобную "лабораторию". Примесь марганца в изготовляемых препаратах оказывает особое токсическое действие при длительном злоупотреблении [Найденова Н. Г., 1988]. Среди наркоманов эфедрон известен под жаргонными названиями "коктейль джеф", "марцефаль", "мурцовка", "мулька" [Пятницкая И. Н. и др., 1986]. Реже применяют сам эфедрин. Его 2-3 % раствор (капли от насморка) концентрируют выпариванием до 10-12 % раствора и вводят внутривенно. С первым подобным случаем нам пришлось столкнуться еще в 1977 г. Подросток 14 лет, возвращенный из специальной школы-интерната для трудновоспитуемых домой и в обычную школу как вполне исправившийся, тайком выпаривал из капель от насморка эфедрин и регулярно, даже 2-3 раза в день, вводил себе полученную жидкость внутривенно (до 30 мл в сутки). В Англии отмечено было злоупотребление эфедрином подростками, лечившимися им от бронхиальной астмы ГВоу"1 P., 1971]. Картина острой интоксикации эфедрином описана P. Boyd (1971), И. Т. Станкушевым (1982), И. Н. Пятницкой и соавт. (1986), Г. Я. Лукачером, А. Г. Врублевским и соавт. (1987), Н. Г. Найденовой (1988). Ее проявления несколько отличаются при пероральном употреблении (более редком) и при внутривенных вливаниях. При пероральном употреблении через 10-15 мин после приема развивается эйфория со своеобразными психосенсорными нарушениями. Появляется ощущение необычной легкости тела - "невесомости". Краски окружающего кажутся яркими и сочными. Возникают синэстезии - при звуках в глазах появляются радужные пятна. Характерно также чувство "собственной доброты", "любви к людям", сопереживания любому чужому, чаще мнимому, горю, а также необычной ясности и четкости мыслей [Пятницкая И. Н. и др., 1986]. В какой-то степени подобное состояние "обостренной чувствительности" представляет собой как бы антипод того, которое в психиатрии известно как "болезненное бесчувствие"-anaesthesia dolorosa. При внутривенном введении эфедрона симптоматика развивается со стремительной быстротой. Первая фаза действия наступает в течение нескольких минут ("приход", "напор" и т. п.). Появляются легкий озноб, ощущение покалывания в руках и ногах. Кажется, что волосы на голове шевелятся, "становятся дыбом", "начинают расти". Ощущается сердцебиение. Вторая фаза начинается через 10-20 мин - возникающее состояние можно охарактеризовать как атипичное гипоманиакальное. Настроение приподнято, ощущается душевный подъем. Но подростки, ранее испытавшие действие опиатов, подмечают существенное различие между "кайфом" (эйфория с чувством физического и психического комфорта без стремления к деятельности и общению), ими вызванным, и необычным "подъемом" всех жизненных сил после инъекции эфедрина. Этот подъем отличается повышенной активностью, тянет к сверстникам, к приключениям. Непоседливость может достигать беспокойной суетливости. Подростки становятся болтливыми, говорят быстро и без умолку, перескакивая с темы на тему, отвлекаясь и повторяясь. Ко всем навязчивы, хотят делиться своими мыслями и чувствами, прилипчивы со своей "добротой". При этом оживленно жестикулируют. Мимическое сопровождение высказываний бывает утрировано до гримас. Внимание крайне неустойчиво. Легко отвлекаются при изменении обстановки. При целенаправленном расспросе нередко подтверждают явления деперсонализации и дереализации. Отмечают особую легкость в теле, состояние "невесомости". Окружающая обыденная обстановка вдруг становится необычно "интересной". Часто подростки высказывают идеи величия: хвастаются, сильно преувеличивая свои способности и таланты, уверены в исполнении нереальных, но заманчивых планов-стать знаменитостью, кумиром всей молодежи и т. п. Отмеченная у взрослых продуктивная деятельность-стихи, рисунки и т. п. [Пятницкая И. Н. и др., 1986]-для подростков малохарактерна. Агрессия по собственной инициативе бывает редко, но она легко может быть спровоцирована со стороны даже безобидными замечаниями, а главное-недоброжелательным тоном и видом и тем более попытками ограничить активность, удержать. Иногда, подростки отмечают усиление полового влечения, сексуальное возбуждение, мальчики - частые эрекции. Некоторые подростки мужского пола говорят о резком усилении сек- суальной потенции, о большом числе половых сношений в течение суток с достижением оргазма. Возможно, эти высказывания должны восприниматься с определенной коррекцией. Однако в последнее время появилась информация о том", что в смешанных по полу компаниях подростки мужского пола делают внутривенные вливания эфедрона девочкам, вызывая тем самым у тех сильное повышение полового влечения и склоняя их к сексуальным сношениям. Усиление либидо в сочетании с описанной "обостренной чувствительностью", безудержным желанием самоотдачи играет, видимо, большую роль в частых гомосексуальных эксцессах. Неврологические нарушения включают мидриаз с ослаблением реакции зрачков на свет, спонтанный нистагм, а также появление разнообразной "микросимптоматики", которая скорее всего в стертом или компенсированном виде существовала ранее. Иногда возникают вздрагивания всем телом - спонтанные или при резких звуках, а также мышечный тремор. По данным эхоэлектроэнцефалографии выявляются признаки внутричерепной гипертензии [Лукачер Г. Я. и др., 1987]. Среди вегетативных нарушений наблюдаются сухость слизистых (сохнущие губы часто облизывают), бледность лица, повышение артериального давления, умеренная тахикардия, иногда экстрасистолия. Картина эфедроновой интоксикации в начале злоупотребления удерживается после вливания до 8 ч. По мере повторения ежедневных вливаний толерантность растет, что становится очевидным по укорочению периода "подъема" до 1-2 ч. Постинтоксикационное состояние (т. е. выход из эфедронового опьянения) отличается тем, что угнетенное настроение, вялость, быстрая утомляемость, чувство полного изнеможения сочетаются с соматическим дискомфортом-дурным самочувствием, ноющими болями в разных частях тела, особенно в затылке, парестезиями - кажется, что по телу ползают мурашки. Артериальная гипертензия и тахикардия могут сохраняться. Потребность во сне сочетается с невозможностью уснуть, а сонливость-с беспокойным сном.

ПЕРВИТИНОВОЕ ОПЬЯНЕНИЕ (ОТРАВЛЕНИЕ "ШИРКОЙ")

В середине 80-х годов в некоторых регионах нашей страны среди подростков старшего возраста (16-17 лет) появилось злоупотребление самодельным препаратом, получившим на сленге название "ширки" ' {Битенский В. С., 1987]. Оказалось, "Ширку" следует отличать от "ширева" - внутривенно вводимых что в состав этого вещества входит до 40 % альфа-йод-перветина [Андронати С. А., Чепелев В. М" 1988]. Йод в его составе обусловлен тем, что кристаллы используются в процессе изготовления. "Ширка" вводится путем внутривенных вливаний. Начинают с 1-2 мл. При формировании наркомании разовая доза возрастает до 10-12 мл. При передозировке развиваются острые психозы. Картина опьянения напоминает эфедроновое [Битенский В. С., 1987]. При первых употреблениях через 10-15 мин возникает своеобразная эйфория-"прозрение"; все окружающее приобретает необыкновенную ясность и красочность, появляется чувство приятного телесного комфорта. Через полчаса-час наступает гипоманиакальное состояние, сходное с эфедроновым опьянением. Подъем настроения сочетается с выраженным повышением активности, уверенностью в себе, своих силах и возможностях. Появляется ощущение, что в голову приходят особо важные и проникновенные мысли, а собственные решения кажутся весьма удачными и умными. Все, что ранее представлялось запутанным и непонятным, приобретает ясность. Несомненным действием "ширки" является резкое усиление полового влечения, а у подростков мужского пола также сексуальной потенции. Снимаются все сдерживающие "социальные тормоза". Поведение подростков обоего пола отличает обнаженная сексуальность. Юноши оказываются способными на десятки половых сношений подряд, каждый раз достигая оргазма. Продолжительность опьянения-до 6-8 ч. Постинтоксикационное состояние ("выход") проявляется дисфорией с раздражительностью, озлобленностью, мрачной тоской, подозрительностью. Однако на фоне дисфории постепенно все более проявляются астения, вялость, адинамия, апатия. После первых же злоупотреблений в постинтоксикационном состоянии возникает неодолимое влечение к повторному введению препарата, поэтому зависимость развивается быстро. По мере продолжения злоупотребления период "подъема" сокращается и быстрее сменяется постинтоксикационной дисфорией и астенией.

АМФЕТАМИНОВОЕ (ФЕНАМИНОВОЕ) ОПЬЯНЕНИЕ

Фенамин по химическому строению близок к адреналину, но его действие существенно отличается. При злоупотреблении амфетамином подростки употребляют его в дозах, во много раз превышающих терапевтические, или вводят его или сходные с ним препараты внутривенно. Были указания на то, что терапевтические дозы фенамина приблизительно у 10 % людей оказывали парадоксальный эффект в виде сонливости, вялости, снижения работоспособности. Подобных реакций у подростков при злоупотреблении большими дозами не описано. Первая фаза при внутривенном введении ("приход"), существенно не отличается от таковой, описанной при эфедроновом опьянении. Вторая фаза при внутривенном вливании или само опьянение при пероральном применении напоминают атипичное гипоманиакальное или даже смешанное состояние, особенно часто встречающееся при шизоаффективных психозах у подростков. Субъективно ощущаются необычный подъем, взвинченность, особая бодрость, уверенность в своих силах и способностях. Именно это состояние душевного подъема и взбудораженности дало основание для ряда наименований амфетамина на английском подростковом сленге. Амфетамин называют booster pill, lift-pill пилюлей для подъема, driver-водителем автомашины, forward-нападающим в спортивной команде, speeder-скоростником, leaper-прыгуном, sparkle plenty-искровым разрядником, bombita-легким бомбардировщиком. Исчезает чувство усталости. Подросток сам себе кажется неутомимым. Подавляется страх перед реальной опасностью, это делает его способным на отчаяние и рискованные поступки. Иногда появляется ощущение "интеллектуального прояснения", особой глубины своих собственных мыслей, способности проникать в суть вещей. Поведение отличается постоянным стремлением к деятельности и движению ("куда-то тянет"), невозможностью усидеть на одном месте. Они становятся многоречивыми, а речь-эмоционально насыщенной, особенно с гневно-раздраженными интонациями. Мимика утрирована, но соответствует содержанию высказываний. Отмечается склонность к размашистым жестам. Резко возрастает агрессивность-не только легко спровоцированная, но и инициативная. Затевают драки по малейшему поводу. Настоящего безмятежного веселья не испытывают. Наоборот, легко возникает подозрительность к окружающему, настороженность. Всегда начеку и готовы дать отпор. Пристально следят за другими, как бы ожидая злого умысла. Проявляют ко всему чрезмерное любопытство, задают массу ненужных вопросов, особый смысл которых понятен только для них; настойчиво требуют ответа. После приема амфетамина в больших дозах и особенно после внутривенных вливаний могут высказывать бредовые идеи отношения и преследования. Тогда избивают мнимых на- смешников, настороженно оглядываются и озираются, боясь нападений. Реже бывают слуховые галлюцинации-от элементарных (звонки, гудки) до окликов по имени. Описаны также тактильные галлюцинации-чувствуют, что по их телу ползают насекомые, ловят и бьют их. Амфетамин резко подавляет аппетит и потребность во сне. После больших доз сутки-двое могут не спать и не есть. При неврологическом осмотре обращают внимание на широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет и конвергенцию (из-за чего подростки сами отмечают ухудшение зрения"трудно читать", "все, как в тумане"). Иногда заметны мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка. Соматические нарушения проявляются жалобами на сердцебиения, тахикардией, часто с экстрасистолией, повышением артериального давления, бледностью лица, сухостью во рту. Могут быть познабливание, тошнота и рвота, головная боль. В качестве осложнений при передозировке отмечены боли в груди, напоминающие стенокардию, обмороки, тяжелые сердечные аритмии, и даже описаны случаи смерти от остановки сердечной деятельности [DSM-111-R, 1987]. Постинтоксикационное состояние (последействие амфетаминового опьянения, "амфетаминовое похмелье") встречается очень часто после приема больших доз. Главным его проявлением служит дисфория, а у тех, кто неоднократно подвергался амфетаминовой интоксикации, также вспышка неодолимого желания повторного приема или вливания амфетаминового препарата. Постинтоксикационное состояние часто наступает внезапно, как перелом ("crash"): подъем сменяется мрачно-угнетенным настроением, раздражительностью, озлоблением, чувством невыносимой усталости и изнеможения, иногда тревогой, "внутренним беспокойством", из-за которого, несмотря на усталость, без снотворного не могут уснуть. Длительность последействия-от нескольких часов до суток. По сути дела, последействие соответствует картине абстиненции при амфетаминовой наркомании, и последнюю отличают от него только по тому, что абстиненция длится более суток [DSM-111-R, 1987]. Чтобы устранить или ослабить постинтоксикационное последействие, заранее принимают барбитураты или транквилизаторы. В США одно время широко выпускались лекарственные препараты, сочетающие амфетамин и снотворные. Дифференциальный диагноз приходится проводить с началом гипоманиакальной фазы по типу гневной или параноидной мании, что нередко встречается у подростков при шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозе, а также с интоксикациями другими стимуляторами. Эндогенная гипоманиакальная фаза длится, как правило, более суток, хотя, по данным Н. Stutte (1960), она может быть всего несколько часов. Аппетит в этих случаях не угнетается, а, наоборот, встречается даже необычная прожорливость. Отвлекаемость распространяется и на агрессивность-легко меняется объект агрессии. Эфедроновое и первентиновое опьянение отличается меньшей агрессивностью, отсутствуют непрестанная настороженность и подозрительность, нет склонности к развитию идей отношения и преследования. Диагноз подтверждается, если биохимический анализ обнаруживает амфетамин в крови или его дериваты в моче.

ОТРАВЛЕНИЕ КОФЕИНОМ

При злоупотреблении используются большие количества крепкого кофе (иногда ложками едят кофейную гущу, приготовленную как кисель) или очень крепкий отвар чая (чифир). В семенах кофе и листьях чая содержится до 2% кофеина и его алкалоидов. Считается, что в чашке крепкого кофе-0,10,2 г кофеина. Симптомы интоксикации появляются при приеме от 0,25 г и выше, но при злоупотреблении принимают до 1 г. Например, в пачке чая в 50 г, из которой готовится чифир, содержится около 1 г алкалоидов кофеина [Банщиков В. М. и др., 1971]. Картина отравления также отчасти напоминает гипоманиакальное состояние. Однако усиление двигательной активности менее выражено. Преобладают ускорение мышления, торопливая речь, отвлекаемость, беспокойство. Субъективно испытывают активацию умственных способностей, улучшение памяти, обострение внимания, "творческое вдохновение". Настроение несколько приподнято, но без выраженной эйфории. Устраняются усталость, сонливость, вялость, ощущаются бодрость и прилив сил. Среди вегетативных симптомов характерны тахикардия, иногда с экстрасистолией. Может быть небольшое повышение артериального давления. Резко усиливается желудочная секреция, могут быть боли в эпигастральной области, чувство голода или рвота. Возрастает диурез. При больших дозах могут возникнуть мышечные подергивания. Течение интоксикации иногда приобретает волнообразный характер. Периоды подъема продолжительностью 1--2 ч сменяются такими же по длительности периодами спада, когда подростки чувствуют себя обессиленными, но уснуть не могут, затем опять наступает подъем, опять спад и т. д. Длительность явлений интоксикации-от 2-3 до 6-8 ч.

АТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СТИМУЛЯТОРАМИ

АМФЕТАМИНОВЫЙ, ПЕРВИТИНОВЫЙ И ЭФЕДРОНОВЫИ П АРА НОИД

Картину подобного параноида описал P. Connell (1958). В Англии в 60-е годы подобные психозы среди подростков встречались после вечеринок во время уикенда [Boyd P., 1971]. Развитие острых параноидов после внутривенных вливаний эфедрона отмечено Н. Г. Найденовой (1988), а при передозировке "ширки"-В. С. Битенским (1987). Клинические проявления подобных параноидов весьма сходны. Вскоре после приема токсической дозы или внутривенного вливания внезапно вспыхивают сильная тревога и страх. Оглядываются вокруг, подозрительно смотрят на окружающих, прислушиваются ко всяким звукам и словам, сказанным другими между собой. У подростка возникает ощущение, что он "все понимает", догадывается о дурных и коварных замыслах против него. Иногда в первые моменты подобная мнимая "проникновенность" может даже доставлять удовольствие, вызывать любопытство, торжествующую радость, переживание сопричастности к каким-то значимым событиям. Но вскоре тревога и чувство опасности берут верх и оборачиваются гневом, ожесточенностью-и агрессией. Высказываются идеи отношения; в чужих взглядах видятся насмешки, в жестах и высказываниях-угрозы и намеки, условные сигналы для нападения. В тематике идей преследования, тесно переплетающихся с идеями отношения, чаще всего фигурируют враждебные группы подростков и полиция [Boyd P., 1971]. Как отличительную черту подобного параноида можно отметить быстроту перехода от бредовых умозаключений к действиям, ими обусловленным. На высоте параноида нередки слуховые галлюцинации, в том числе вербальные. Слышатся упоминания имени больного, перешептывания, угрозы в его адрес, шум шагов за дверьми, звук подъехавшей автомашины. Описаны также своеобразные тактильные и зрительные галлюцинации: ощущается, что по телу бегают насекомые, ползают черви, видят их, ловят, сбрасывают с себя или давят. Кожа покрывается расчесами. Длится психоз сутки-двое, иногда несколько дней. Если же параноид затягивается дольше, чем на неделю (без повторных введений эфедрона, перветина или амфетамина), то возникает обоснованное подозрение, что интоксикацией был провоцирован приступ параноидной шизофрении. Дифференциальный диагноз проводится с острым дебютом параноидной шизофрении или параноидным приступом шубообразной формы этого же заболевания. Решающим считается обнаружение амфетаминов в крови или их дериватов в моче: если их уже нет, а параноид не стихает, то в основе психоза лежит другая причина [СоппеН P., 1958], т. е. скорее всего шизофренический процесс. По данным катамнезов, 42 % эфедроновых параноидов оборачиваются шизофренией [Куницкая В. В. и др., 1989].

АМФЕТАМИНОВАЯ СПУТАННОСТЬ

Подобный психоз встречается довольно редко. Иногда его неточно обозначают как "амфетаминовый делирий" (например DSM-111-R, 1987). В первый час после приема амфетамина или даже непосредственно вслед за внутривенным вливанием возникает состояние спутанности. Больные растеряны, озираются, испытывают страх. В контакт с ними вступить удается с большим трудом: приходится по нескольку раз обращаться, повторять вопросы. Во времени и месте они дезориентированы, могут не узнавать окружающих, не понимать, где находятся. Высказывания отрывочны, малосвязны, но эмоционально окрашены. Больные беспокойны, суетливы, склонны к неожиданной агрессии. Судя по поведению, больные временами испытывают и слуховые, и зрительные галлюцинации. Они к чему-то пристально присматриваются, прислушиваются, кому-то отвечают. Могут быть обонятельные и тактильные галлюцинации. Впоследствии о галлюцинаторных переживаниях сохраняются отрывочные воспоминания или они могут быть полностью амнезированы. Со стороны вегетативных нарушений наблюдаются признаки симпатикотонии (широкие зрачки, тахикардия, бледность и т. п.). Длительность состояния спутанности-от нескольких часов до суток-двух. Затем следует астения с угнетенным настроением.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СТИМУЛЯТОРАМИ.

ЭФЕДРОНОВАЯ, ПЕРВИТИНОВАЯ И АМФЕТАМИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЭФЕДРОНОМ И ФОРМИРОВАНИЕ ЭФЕДРОНОВОИ НАРКОМАНИИ

Эфедрон в нашей стране включен в список наркотиков, и с возникновением зависимости от него диагностируется наркомания. Злоупотребление чаще всего начинается сразу с внутривенных вливаний. Приобщение обычно происходит в группе, куда входит старший по возрасту опытный наркоман ("учитель"). Влияние подобного лидера, а также свойство эфедрона быстро вызывать психическую, а затем и физическую зависимость обусловливают высокий риск стать наркоманом для подростка, однажды решившегося на его внутривенное вливание. Возможно, что не менее чем у половины из тех, кто один раз ввел себе эфедрон внутривенно, формируется наркомания. Главным мотивом первого злоупотребления Г. Я- Лукачер и соавт. (1987) отметили "подражание товарищам". Скорее дело не просто в имитации, а во влиянии группы на подростка (реакция группирования, групповой конформизм и т. п.). Эфедроновая наркомания отличается особой злокачественностью. Бывает достаточно 2-3 внутривенных вливаний, чтобы появились признаки психической зависимости-неудержимое желание еще и еще раз испытать эфедроновое опьянение. По мере повторения вливаний все тяжелее становятся постинтоксикационные состояния на выходе из эфедронового опьянения. Появляются сжимающие боли в области сердца и поясницы, мучительные задержки мочи. Приступы озноба чередуются с проливным потом. Особенно беспокойным становится сонс частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, приступами страха. Развиваются гиперакузия (вздрагивают при неожиданных .звуках) и светобоязнь (носят темные очки даже вечером при электрическом освещении). Через сутки-двое это мучительное состояние сменяется астенией и сонливостью [Найденова Н. Г., 1988]. В зависимости от частоты злоупотребления проходит от 23 нед до нескольких месяцев, когда уже можно выявить тяжелый абстинентный синдром и компульсивное влечение. Последнее всегда особенно сильно на выходе из эфедронового опьянения. Из-за этого наркоманы начинают делать себе вливания по нескольку раз в день, одно за другим, каждые 2-4 ч. Возникают состояния, сходные с тяжелым алкогольным запоем [Пятницкая И. Н. и др., 1986: Найденова Н. Г., 1988]. Суточная доза вводимого (кустарным образом приготовленного) эфедрона возрастает по сравнению с первоначальной с 2-3 мл до 30-80 мл. Разовая доза редко увеличивается больше чем вдвое из-за неприятных побочных явлений при переДозировке (сильное сердцебиение и др.). Подобные эксцессы обычно становятся периодическими. Цикл злоупотребления продолжается 2-5 сут. Во время него не спят, не едят, быстро худеют, доводят себя до изнеможения. К этому моменту влечение к эфедрону падает [Пятницкая И. Н. и др., 1986]. Наступает постинтоксикационное состояние ("отход") с резкой астенией, мучительной бессонницей, головокру- жением, резью в глазах. Через 6-12 ч наступает новая фазаразвивается сомнолентное состояние: крепко спят, разбуженные-тотчас засыпают снова. Но по мере развития наркомании уснуть становится все труднее. Начинают прибегать к транквилизаторам и снотворным. Постепенно их доза также возрастает в 2-4 раза. Отоспавшись сутки-другие, ощущают "зверский аппетит", все время что-то жуют, при отсутствии пищи под рукой - ее воруют. При первых циклах в этот период также усиливается половое влечение, но по мере развития наркомании оно полностью угнетается, и у юношей развивается импотенция. Через несколько дней влечение к эфедрону вспыхивает с новой силой, и цикл повторяется. С развитием наркомании интервалы между циклами укорачиваются с 5-10 до 2-3 дней. Изменение картины опьянения также служит проявлением сформировавшейся наркомании. Эйфория укорачивается и делается более "хрупкой" [Пятницкая И. Н. и др., 1986]: ее легко прерывают внешние раздражители, даже обращение к подростку может "сломать кайф". Беспорядочная активность сменяется более целенаправленной деятельностью и предприимчивостью, поведение оказывается более собранным. Эфедроновые параноиды чаще всего возникают именно на фоне подобных наркотических эксцессов. Абстинентный синдром характеризуется, прежде всего, тяжелой дисфорией [Лукачер Г. Я., и др., 1987]. Мрачное настроение сочетается со злобностью и неприязненным отношением ко всему окружающему. Сонливость чередуется с двигательным беспокойством. Наблюдается мышечный тремор. Очень характерны фибриллярные подергивания мышц лица и языка. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Иногда виден спонтанный нистагм. Вызываются патологические стопные рефлексы. Отмечаются стойкий красный дермографизм, сальность лица. Артериальное давление колеблется, часто снижено, имеется склонность к коллаптоидным реакциям, особенно ортостатическим. Жалуются на головную боль, разбитость, "внутреннее беспокойство". Разнообразные девиации в неврологическом статусе [Лукачер Г. Я. и др., 1987], с нашей точки зрения, возможно, свидетельствуют о выявлении компенсированных и сглаженных в обычном состоянии признаков резидуального органического поражения головного мозга. Длительность абстинентного синдрома-1-2 нед. Абстинентные острые параноиды по клинической картине не отличаются от острых эфедроновых параноидов, возникающих на высоте интоксикации. Обычно они затягиваются на несколько дней. Их главное отличие от острых интоксикационных эфедроновых параноидов состоит в том, что очередная инъекция эфедрона их немедленно купирует [Найденова Н. Г., 1988]. Социальная деградация происходит довольно быстро. Забрасывают учебу, не желают нигде трудиться. Ведут паразитический образ жизни, обирая прежде всего близких, попрошайничая, воруя. Прежние интересы и привязанности утрачиваются. Становятся неряшливыми и нечистоплотными. Соматические осложнения проявляются миокардиодистрофией (боли в области сердца, на ЭКГ- -гипертрофия левого желудочка, диффузные мышечные изменения, нарушения внутрижелудочковой проводимости), хроническим гастритом и спастическим энтероколитом [Пятницкая И. Н. и др., 1986]. Признаки хронической интоксикации марганцем (как примеси в кустарно изготовляемом эфедроне) сводятся к появлению хореиформных гиперкинезов-размашистых движений руками и ногами, от которых больному трудно удержаться, и парезу мягкого неба, языка, лицевых мышц. Эти признаки появляются после 2-3-летнего злоупотребления эфедроном [Найденова Н. Г., 1988]. ПЕРВИТИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ

"Ширка" обладает свойством вызывать сильную зависимость, неодолимое влечение, а злоупотребление ею влечет за собой выраженную деградацию личности и представляет особую социальную опасность. При развитии наркомании вливания "ширки" начинают повторяться на протяжении 1 дня. Довольно быстро растет и суточная, а затем и разовая доза [Битенский В. С., 1987]. Абстиненция проявляется не только тяжелой дисфорией, когда злобность с агрессивностью сочетается с тревожной подозрительностью, но и последующей тяжелой астенией и сонливостью, вплоть до оглушения и субступорозного состояния. Даже через месяц после прекращения приема сохраняются вялость, апатичность, неконтактность, неспособность к устойчивой целенаправленной деятельности; подростки туго соображают. Среди неврологических нарушений по мере развития наркомании появляются смазанность речи, интенционный мышечный тремор, пошатывание при ходьбе. Вызываются патологические стопные рефлексы, а сухожильные сперва повышаются, ^атем снижаются. Психические расстройства включают психопатизацию по эпилептоидно-неустойчивому типу [Личко А. Е., 1983, 1985] и признаки психоорганического синдрома. Психопатизация проявляется асоциальным поведением: уклонением от учебы и труда, делинквентностью, пренебрежением законами и правилами, стремлением к немедленному удовлетворению возникших желаний, полным безразличием к интересам других, быстрым пресыщением того, что первоначально привлекало, с чувством скуки и раздражения. К замечаниям и похвалам становятся равнодушными, к критике-нетерпимыми, к какой-либо устойчивой работе-неспособными, к близким не испытывают привязанности. Вместе с тем витальные влечения могут быть усилены. Поведение в целом определяется желаниями и настроением, а не здравым смыслом. Психоорганический синдром включает такие признаки, как нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, истощаемость при малейших умственных нагрузках, неспособность быстро ориентироваться в меняющейся обстановке. Мышление замедленно, соображают с трудом, но вместе с тем выступает тенденция к чрезмерной детализации, погрязают в мелочах. Выраженная наркомания способна сформироваться за несколько недель злоупотребления, а 2-3 мес бывает достаточно для развития описанной токсической энцефалопатии, психопатизации и психоорганического синдрома. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АМФЕТАМИНОМ (ФЕНАМИНОМ) И ФОРМИРОВАНИЕ АМФЕТАМИНОВОИ НАРКОМАНИИ

При злоупотреблении без зависимости дело ограничивается эпизодическим приемом амфетамина или одним-двумя внутривенными вливаниями. При повторении последних быстро возникает психическая зависимость. Первым ее проявлением бывает неодолимое желание повторить вливание амфетаминового препарата или снова его принять в постинтоксикационном периоде (во время так называемой второй фазы действия). Этим стремятся избежать возникающие угнетенное настроение, "внутреннее беспокойство", соматический дискомфорт. Косвенным признаком появления зависимости может служить также стремление принять снотворные или транквилизаторы в период последействия, а тем более заранее, чтобы его избежать.. Иногда эти препараты даже принимают одновременно с амфетамином или его вводят внутривенно, а транквилизаторы принимают перорально. Амфетаминовые наркомании у подростков в большинстве случаев характеризуются периодичностью злоупотребления, напоминающей запои при хроническом алкоголизме. "Эксцессы по уикендам" у английских школьников описал P. Connell (1968). В пятницу вечером они исчезали из дома и возвращались в понедельник в состоянии дисфории-раздраженными, агрессивными к родным, особенно к матери. Дисфория продолжалась 1-2 дня. В течение недели амфетамин не принимали и продолжали учебу, в конце недели все повторялось. "Б и н джин г". Более тяжелую форму представляют собой так называемые "шведские циклы" [Boyd Ph., 1971j, или bindging {DSM-111-R, 1987], что дословно переводится как "кутеж". Подростки в течение 2-3 сут многократно вводили метиламфетамин или метилфенидат (центедрин) внутривенно или принимали его повторно в больших дозах, доводя суточный прием до нескольких сот миллиграммов, т. е. уже в несколько десятков раз превышая высшую терапевтическую дозу. Внутривенные вливания повторялись каждые 2-4 ч. В такие дни подростки не спят, не едят, все время находятся "на взводе"в состоянии, напоминающем гневную манию при аффективных психозах у подростков [Личко А. Е., 1985]. Обычно подобный "бинджинг" сочетается с делинквентным поведением и даже с криминалами агрессивного характера. Нередко участвуют в кровавых драках между подростковыми бандами, сами являются инициаторами подобных столкновений, однако способны проявлять агрессию, даже жестокую, в отношении случайных встречных. Через 2-3 сут доходят до полного изнеможения, появляются обмороки, сильное сердцебиение с перебоями, мучаются от бессонницы, все становится, как в тумане. Тогда принимают большую дозу снотворного, 2-3 сут отсыпаются и отъедаются, а затем снова начинается очередной "бинджинг". При подобном злоупотреблении у многих довольно быстро развиваются параноидные психозы. Постоянное злоупотребление амфетамином сводится обычно к пероральному приему: иногда утром - перед учебой, иногда вечером - перед развлечениями. На ночь нередко принимают снотворное или транквилизатор. При подобном злоупотреблении толерантность возрастает медленно-на протяжении месяцев и даже лет. Постепенно худеют. Обнаруживается склонность к гноеродным инфекциям-все время где-то что-то нагнаивается, страдают фурункулезом. У мужчин заметно падает сексуальная потенция и снижается половое влечение. Со временем нарастает ангедония-ничто в жизни не способно доставить удовольствие, вызвать интерес. Подростки становятся бездеятельными, замыкаются, постоянно держится угрюмо-раздраженное настроение. Внезапный перерыв в употреблении амфетамина приводит к развитию абстинентного синдрома. А б стинентн ы и синдром при амфетаминовой наркомании, по сути дела, представляет затянувшуюся на несколько дней (до 2-3 нед) картину постинтоксикационного состояния. Развивается дисфория с мрачным настроением, озлобленностью, раздражительностью, "внутренним беспокойством", потребностью на чем-то "сорвать зло". К этому присоединяются ощущение полного изнеможения и мучительная бессонница. Возникает неодолимое желание вновь ввести себе в вену или принять амфетамин. Амфетаминовая спутанность может быть не только на высоте интоксикации, но и возникнуть в результате внезапного перерыва длительного каждодневного приема амфетамина в больших дозах. Она может развиться через 3-5 дней после перерыва в злоупотреблении и продолжаться до 10 сут [Спивак Л. И. и др., 1988]. Хронические амфетаминовые психозы проявляются стойким галлюцинаторно-параноидным синдромом. На фоне постоянной дисфории или страха развивается не только бред преследования и отношения, но также истинные слуховые галлюцинации, а нередко и бред физического воздействия (от гипноза и телепатии до ядерного облучения и лазерных лучей). Могут быть также отдельные признаки синдрома Кандинского - Клерамбо. Психозы длятся от 2-3 нед до многих месяцев. Их сходство с параноидной шизофренией побудило к предположению, что амфетамин вызывает "экспериментальную модель шизофрении" {Wainec S. et а1., 1981,-цит. по Л. И. Спиваку и др., 1988]. Действительно ли подобные психозы могут служить экспериментальной моделью или амфетамин является провокатором для "патоса шизофрении" [Снежневский А. В., 1972], т. е. развитие их возможно при соответствующей предрасположенности, остается неясным.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ КОФЕИНОМ И КОФЕИНОВАЯ ТОКСИКОМАНИЯ

Длительное злоупотребление кофеином ("кофейный кисель") и очень крепким отваром чая ("чифир") для подростковой популяции нехарактерно. Начавшие употреблять эти вещества либо вскоре прекращают их прием, либо обращаются к другим дурманящим средствам, более сильно действующим. Сформировавшихся токсикоманий этого вида у подростков не описано. Об употреблении "чифира" обычно удается узнать из анамнеза у тех подростков, которые были госпитализированы в связи со злоупотреблением другими токсическими веществами или иными патологическими нарушениями поведения. Подозрение может возникнуть при сочетании у подростка хронического гастрита или пептической язвы желудка с юношеской артериальной гипертензией и постоянной экстрасистолией.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

При эфедроновом, первитиновом или фенаминовом опьянении лечебная тактика отличается в случаях, где есть основания диагностировать сформировавшуюся наркоманию и где необходимо проводить дифференциальный диагноз между ней и злоупотреблением без зависимости (например, когда подросток утверждает, что ввел себе эфедрон впервые или изредка вводил его несколько раз). Если подросток отвергает наличие влечения, то можно ему предложить в течение суток остаться без всякого лечения и наблюдать за длительностью постинтоксикационной дисфории. Дисфорическое состояние, затягивающееся до суток и дольше с момента последнего введения стимулятора, указывает на то, что оно является не постинтоксикационным состоянием ("выходом"), а проявлением абстиненции. При выраженной первой фазе эфедронового или фенаминового опьянения с картиной атипичного гипоманиакального или смешанного состояния лучше ограничиться внутримышечной инъекцией 2-4 мл 0,5 % реланиума (сибазона, диазепама, седуксена) и обычными дезинтоксикационными средствами (парентеральное введение изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы и др.). В отношении нейролептиков следует соблюдать осторожность. Галоперидол способен провоцировать выраженную акатизию [Лукачер Г. Я. и др., 1987], аминазин и тизерцин-коллапсы. При выраженной экстрасистолии (несколько экстрасистол в 1 мин) можно прибегнуть к новокаинамиду (5 мл 10 % раствора внутримышечно). При тяжело протекающем постинтоксикационном периоде с выраженной дисфорией показаны инъекции реланиума, а для борьбы с мучительной бессонницей ("хочется спать и не уснуть")-эуноктин (радедорм), феназепам. Барбитуровые снотворные необходимо избегать в связи с опасностью полинаркомании (амфетамин -t-барбитураты), на возможность которой неоднократно указывалось в американских исследованиях. При эфедроновой, первитиновой и амфетаминовой абстиненции требуется интенсивное лечение, сочетающее транквилизаторы, небарбитуровые снотворные, антидепрессанты с противотревожным действием, а также дезинтоксикационные средства. Нейролептики, так же как при эфедроновом и фенаминовом опьянении, остаются менее показанными из-за выраженных побочных действий в период абстиненции. Аминазин и даже тизерцин (левомепромазин) способны вызывать коллаптоидные состояния, а галоперидол и сходные с ним препараты-выраженный паркинсоноподобный синдром. При тяжелой дисфории из фенотиазиновых препаратов может быть использован неулептил (перициазин) в каплях (4% раствор, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20-30 мг на прием). Слабее действует сонапакс (меллерил, тиоридазин) в дозе по 25-50 мг 3 раза в день (75-150 мг в сутки). Если преобладает тревога, то более показан хлорпротиксен по 50 мг 2-3 раза в день или реланиум (сибазон, седуксен) по 10 мг 3 раза в день. При слабом эффекте от этих средств или появлении суицидальных высказываний можно дополнительно назначить амитриптилин (по 25-50 мг утром и днем) или пиразидол (в тех же дозах). Выраженные вегетативные нарушения, сосудистую дистонию хорошо устраняет грандаксин (тофизопам) по 50-100 мг 3 раза в день. Для борьбы с мучительной бессонницей лучше использовать эуноктин (радедорм) по 10 мг. При пробуждении среди ночи (эуноктин действует 2-3 ч) прием можно повторить. Снотворный эффект эуноктина усиливают и продлевают феназепамом (1-1,5 мг), реланиумом, сонапаксом. Если не удается вызвать сон с помощью эуноктина, можно испробовать терален (алимемазин) в дозе 5 мг. Когда острые явления абстиненции минуют, в качестве психофармакологического корректора остаточных явлений показаны феназепам (по 1 мг утром и днем и 1,5 мг на ночь), эглонил (по 0,1 г 3 раза в день), а также ноотропы-пирацетам (ноотропил )по 0,4-0,8 г 3 раза в день. Дезинтоксикационная терапия должна быть достаточно интенсивной в первые дни. Рекомендуются капельные внутривенные вливания гемодеза (по 400 мл в сутки в течение 2-6 дней после прекращения интоксикации) со скоростью 60-80кап/мин. Перед началом первого капельного вливания необходима биологическая проба: после 1-2-минутного вливания надо сделать перерыв на 15-20 мин, чтобы выявить индивидуальную непереносимость. Используются также капельные вливания внутривенно 15% глюкозы-по 500 мг в сутки; к ней можно добавлять 8-20 ЕД инсулина. При эфедроновом или амфетаминовом параноиде в первые 2-3 дня, независимо от того, возник ли параноид на фоне интоксикации, в постинтоксикационном состоянии или в период абстиненции, лучше поначалу избегать антипсихотические нейролептики. Можно ограничиться реланиумом (по 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно), утром и днем назначить хлорпротиксен по 50 мг, на ночь-25 мг тнзерцина (левомепромазина) перорально. Если же параноид затягивается более 3-4 дней, то показано лечение галоперидолом, начиная с 1-2 мл 0,5 % раствора 2-3 раза в день внутримышечно, затем при улучшении состояния переходя на таблетки по 5 мг 2-3 раза в день. Лишь при резко выраженных паркинсоноподобных явлениях приходится прибегать к аминазину. Лепонекс (клозапин) менее показан, так как на фоне абстиненции склонен провоцировать ночные делирии. При амфетаминовой спутанности также предпочтительно приступить к внутримышечным инъекциям реланиума, сочетая их с интенсивной дезинтоксикацией (см. гл. 6). Подобное состояние обычно сопровождается отеком мозга (точнее-интрацеллюлярным набуханием нервных клеток). Поэтому показаны также дегидратационные средства-вливания внутривенно растворов маннита и мочевины, а также эуфиллина (1 мл 24% раствора на 20 мл изотонического раствора или 40 % раствора глюкозы, вводить медленно в течение 5 мин). По миновании явлений абстиненции лечение сводится к применению ноотропила (пирацетама), не вызывающих пристрастия транквилизаторов (например, феназепама), общеукрепляющих и тонизирующих средств. В отношении последних следует учесть, что описано развитие физической и психической зависимости при длительном употреблении настойки женьшеня {Vaile Ch., 1892,-цит. по Л.И. Спиваку и др., 1988]. Полезно также введение витаминов. В надежде подавить психическую зависимость, отличающуюся значительной силой и продолжительностью, используется сонапакс (по 10-25 мг утром и днем и по 25-50 мг на ночь). Психотерапия при эфедроновой, первитиновой и амфетаминовой наркомании строится так же, как при опийной наркомании (см. гл. 15). ' При отравлении кофеином используют транквилизаторы и небарбитуровые снотворные. При сильных болях в эпигастральной области показан атропин (0"5---1 мл 0,1% раствора подкожно). При хроническом злоупотреблении кофеином в связи с возможностью пептических язв желудка промывание его должно проводиться с большой осторожностью. Профилактика амфетаминовой наркомании, прежде всего, строится на строгих мерах контроля за использованием фенамина в лечебных целях. Показания к его применению строго ограничены, а потому производство и отпуск из аптек очень невелики (в отличие от обезболивающих препаратов опия). Именно со строгими ограничениями использования и жестким контролем можно связать практически полное отсутствие фена миновой наркомании у подростков в нашей стране. В США в прошлые годы амфетамин и сходные с ним препараты довольно широко применялись как средство борьбы с усталостью при разного рода астенических состояниях, а также лля подавления аппетита с целью похудания. В итоге фармацевтическими фирмами выпускалось в год до 12 млрд пилюль с амфетамином, т. е. более 50 пилюль на душу населения [Grinspoon L., Hedblom P., 1975]. В Англии только в 1968 г" когда амфетаминовая наркомания уже распространилась среди подростков, были изъяты ампулированные препараты метиламфетамина и метилфенидата [Connell P., 1968]. Строгий контроль за эфедроном осуществить гораздо труднее. Даже если взять под неусыпный учет использование ампул и таблеток эфедрина при лечении приступов бронхиальной астмы, аллергических реакций, глазных капель, а также разных мазей и капель от насморка, также его содержащих, остается дикорастущая эфедра. В Средней Азии подростки уже пользуются эфедроном, приготовленным кустарным способом из этого растения [Абшаихова У. А" 1989]. Заросли двух видов эфедры-горной, или хвощевой (Ephedra equisetina), и пустынной (Е. intermedia)-достаточно распространены. В Поволжье и в Западной Сибири растет другой вид эфедры -кузьмичева трава (Е. distachya), значительно менее богатой эфедрином, чем среднеазиатские виды. Уничтожение этих дикорастущих растений весьма затруднительно. Профилактические меры в области санитарного просвещения не отличаются по своим методам от таковых при других видах наркоманий.

КОКАИН

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ

По данным наркологических учреждений в нашей стране, к 1986 г. кокаиновые наркомании полностью отсутствовалина протяжении более 10 лет не было зарегистрировано ни одного случая [Бабаян Э. А., 1988]. Однако органами внутренних дел в Грузии в середине 80-х годов было выявлено 190 лиц, злоупотребляющих кокаином,-II,7% от общего числа наркоманов [Габиани А. А" 1988]. Различие в этих сведениях может быть связано с тем, что кокаинисты долгое время могут .не попадатТ) в поле зрения наркологов. Источники получения кокаина остаются неясными. Кустарник Erythroxylon coca, служащий сырьем для изготовления кокаина, в нашей стране не растет. В медицинских целях как местное анестезирующее средство импортируемый из-за рубежа кокаин почти не используется, будучи вытесненным новокаином, дикаином, анестезином и др. В США в 80-х годах стали быстро распространяться как злоупотребление кокаином без зависимости от него, так и кокаиновая наркомания. Почти половина наркоманов начали употреблять кокаин [Fowler R., et а1" 1986]. Около 0,2 % взрослой популяции "пробовали" кокаин [DSM-111-R, 1987]. О его популярности свидетельствует также появление множества названий на сленге наркоманов: bouncing powder-порошок, внезапно придающий силу; Charlie-Чарли, т. е. имя, используемое для обозначения белых мужчин в отличие от негров и цветных (порошок кокаина ослепительно белого цвета); star dustзвездная пыль; happy dust-счастливая пыль; gold dust-золотая пыль; flakes-чешуйки; leaf-листочек; cock-петух, вульгарное название мужского полового члена (кокаин может вызывать половое возбуждение) и др. В европейских странах кокаиновая наркомания стала распространяться во второй половине 80-х годов. До этого на протяжении многих лет кокаин как средство злоупотребления был в значительной мере вытеснен препаратами конопли и опия, а также разными синтетическими галлюциногенами и стимуляторами. Однако нарастающая в настоящее время эпидемия кокаинизма для развитых стран является уже второй. До конца XIX в. злоупотребление кокаином было ограничено эндемическими очагами в Центральной и Южной Америке и Юго-Восточной Азии, где произрастает кустарник кока. Туземными племенами его листья использовались для жевания. В виде алкалоида кокаин был выделен из этих листьев в середине XIX в. Вслед за этим он стал использоваться как местное анестезирующее средство, особенно в офтальмологии и ларингологии. Первые случаи кокаиновой наркомании в Европе были описаны в конце XIX столетия. Порошок кокаина гидрохлорида закладывали в нос, так как через слизистую кокаин хорошо всасывался. Но первая эпидемия кокаиномании возникла в Европе и США во время первой мировой войны. Сперва она охватила офицерство воюющих армий Германии, Франции, США, а затем перекинулась в тыл. Популярности кокаина способствовали, во-первых, его доступность-воюющие армии "широкой рукой" снабжались обезболивающими средствами; во-вторых, простота употребления ("нюхание") и, наконец, в-третьих" в отличие от морфия, отсутствие мучительных абстиненций при невозможности раздобыть очередную дозу. Затем, когда в Германии начался голод, немаловажным оказалось свойство кокаина подавлять аппетит. Среди офицеров царской армии в России также появился кокаинизм. Именно к этому времени относится его первое обстоятельное описание в отечественной психиатрии [Кутанин М. П., 1915]. Однако массовым злоупотребление кокаином стало в белой армии, особенно в деникинской, когда та стала терпеть поражение. В период разрухи и голода после гражданской войны кокаинизм встречался не только среди деклассированной части взрослого населения. Злоупотребление кокаином в 20-е годы охватило многих подростков-беспризорников, которых насчитывалось несколько миллионов. По данным Н. И. Озерецкого (1932), среди пойманных за воровство в 1925 г. 48 % "нюхали" кокаин, а в 1929 г. только 8 %. Возможно, свойство кокаина заглушать голод имело для них немаловажное значение. В начале 30-х годов, когда беспризорничество было полностью ликвидировано, кокаинизм уже не встречался даже среди подростков, задержанных в связи с воровством. Тем не менее можно считать, что распростране- ние кокаинизма среди беспризорников 20-х юдов было первой в мире подростковой эпидемией наркомании. В 70-х годах кокаинизм в западных странах был распространен преимущественно среди взрослых, а в начале 80-х начал "молодеть"--половина злоупотреблявших оказались в возрасте 18-24 лет. Однако подростки составляли еще лишь около 4 % [Dias С., Polvora F., 19831. Но затем появился "крэк" (crack)-порошок алкалоида кокаина, извлеченный из листьев таким способом, что кокаин не разрушается при нагревании. Его стало возможным курить (в чистом виде или в смеси с марихуаной). Обычный кокаина гидрохлорид, который закладывали в ноздри или вводили внутривенно, курить было нельзяпри нагревании он разлагался. При изготовлении "крэка" используют эфир, нашатырный спирт и соду. Наличие этих компонентов в подпольной лаборатории наводит на мысль об изготовлении "крэка". Возможность курения сразу привлекла к "крэку" подростков и даже детей. Злоупотребляющие кокаином в США в 1989 г. стали встречаться уже в 9-10-летнем возрасте. Другой привлекательностью "крэка" для подростков является его дешевизна по сравнению с другими наркотиками (порция "крэка" в Детройте в 1989 г. стоила всего 5 долларов). Подростки и дети стали широко участвовать в подпольном наркобизнесе [Деев И., 1989]. За хорошую плату они караулили около уличных торговцев "крэком", подавая сигнал с приближении полиции. Пользуясь тем, что по возрасту не могут быть строго осуждены, они служили курьерами между торговцами и подпольными лабораториями, подсобными рабочими в самих этих лабораториях, а более старшие и предприимчивые становились "королями улиц", выручая крупные суммы на перепродаже "крэка". Кокаинизм в США к концу 80-х годов стал жгучей социальной проблемой. Правительство начало настоящую войну с кокаиновым наркобизнесом, итогом которой были боевые действия в Колумбии, откуда главным образом в США поступал кокаин. "Крэк" пытались также вводить внутривенно для усиления наркотического эффекта, но это нередко осложнялось атипичными психотическими реакциями [Honer W. et а1., 1987]. Хотя злоупотребление кокаином и тем более сформировавшаяся кокаиновая наркомания среди подростков в нашей стране в 80-х годах отсутствовали, однако эпидемия кокаинизма в США и в европейских странах и наш прежний опыт борьбы с кокаинизмом у беспризорников 20-х годов требуют настороженности и профессиональной подготовки к возможному появлению кокаинизма в подростковой популяции. Именно поэтому описание злоупотребления и пристрастия к кокаину, основанное на опыте других стран, включено в данную книгу.

КОКАИНОВОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Картина кокаинового опьянения сходна с той, что наблюдается при действии стимуляторов, однако имеются некоторые отличия. Скорость развития опьянения и его интенсивность зависят от способа введения. Внутривенное введение алкалоида кокаина оказывает стремительное действие. На сленге его обозначают как "раш" (rush), т. е. "бросок". Уже "на кончике иглы" развиваются эйфория, чувство душевного и телесного блаженства, необыкновенного комфорта, а также "любви" ко всем людям. Курение "крэка", т. е. прессованного порошка, также оказывает быстрое действие, так как всасывание происходит со всей поверхности легких. "Крэк", как указывалось, представляет собой кокаин, особым образом приготовленный, и отличается тем, что не разрушается при нагревании. Перназальное введение, при котором порошок кокаина закладывается в ноздри, как в старину понюшка нюхательного табака, начинает действовать несколько медленнеечерез 5-10 мин. В конце XIX-начале XX в. это был самый распространенный метод злоупотребления кокаином. В настоящее время к нему прибегают редко: Жевание листьев кустарника кока в основном использовалось туземцами Центральной и Южной Америки. Действие кокаина при этом наступает гораздо медленнее и выражено значительно слабее, чем при упомянутых ранее способах введения. Типичное опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью, даже величавостью в манере держать себя. Одновременно имеются определенная настороженность, склонность к конфликтам, у подростковдрачливость. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, небывалой сообразительности, особой глубины и проникновенности собственных мыслей. Характерным считается также половое возбуждение, у подростков иногда с тенденцией к гомосексуальности, которая не проявлялась ранее. Возможно, это связано с недостаточной дифференцированностью влечения в данном возрасте. Отмечают также приятное самочувствие, легкость во' всем теле. Соматические нарушения сводятся к учащению сердцебиений, повышению артериального давления. Зрачки расширены. Иногда озноб с холодным потом чередуется с чувством жара во всем теле. Опьянение при передозировке протекает иначе: на фоне тревоги, страха и растерянности возникает образный бред преследования. Появляются мысли, что окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить. Тактильные галлюцинации весьма характерны именно для действия больших доз кокаина или для высокой чувствительности к обычным дозам. Появляется ощущение, что по телу ползают насекомые (симптом Маньяна), их ищут, пытаются ловить и давить, расчесывают кожу. Могут слышаться оклики по имени, чаще-звон в ушах. Иногда появляется необычное любопытство ко всему окружающему-беспрестанно все разглядывают. Возникают стереотипные движения губ и языка. Отмечаются также необъяснимые странности поведения, например склонность складывать в кучи различные вещи. Соматические и неврологические нарушения при передозировке весьма серьезны. Появляются сердечные аритмии. Боли за грудиной напоминают приступы стенокардии. Описаны обмороки, судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие остановки сердца или угнетения дыхательного центра. Последнее осложнение особенно опасно, если действие кокаина сочетается с приемом опиатов. Последействие (постинтоксикационное состояние) характеризуется теми же нарушениями, что и при других стимуляторах (фенамин, эфедрон и т. д.). Словом "краш" (crush), т. е. "поломка", американские подростки обозначают дисфорию с тревогой, раздражительностью, озлобленностью и на других, и на себя, и одновременно с выраженной астенией и тоскливостью. Возникает сильное желание повторить курение или вливание кокаина. Через несколько часов от начала последействия оно начинает ослабевать и к концу суток проходит, оставляя только астению. Если же к концу суток дисфория не исчезает, а даже обнаруживается ее нарастание, то это указывает на развитие абстинентного синдрома [DSM-111-R, 1987].

КОКАИНОВЫЕ ПСИХОЗЫ

Атипичное психотическое опьянение со страхом и тревогой чаще является следствием передозировки или повторного злоупотребления в один и тот же день. Иногда может развиться при первом же внутривенном введении "крэка". Страх и тревога сочетаются с растерянностью. Возможны эпизодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Например, с отвращением сбрасывают с тела кажущихся червей и насекомых. Мнимые угрозы со стороны других людей могут быть причиной внезапной агрессии в отношении окружающих. Возможны и неожиданные суициды. Подобное атипичное опьянение является, по сути дела, транзиторным психозом. Его главная особенность в том, что длится психотическое состояние всего несколько часов и прекращается, когда минует интоксикация. Кокаиновый делирий может возникнуть в течение суток от момента интоксикации, длиться же может до нескольких дней. Отличается от атипичного психотического опьянения наплывом зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций. Последние нередко преобладают. Содержание их меняется и связано с крайней лабильностью эмоций. Галлюцинаторные переживания то устрашают, то вызывают необычный интерес. Они же могут стать причиной жестокой агрессии в отношении окружающих, притом совершенно внезапной для них. Кокаиновый онейроид встречается реже других психотических расстройств. Появляются "киноподобные" зрительные галлюцинации. Поглощенный созерцанием развертывающихся перед его взором подвижных картин и сцен пациент остается внешне пассивным, он как бы отключен от того, что в действительности вокруг него происходит. Длительность онейроидов различна-от нескольких часов с начала интоксикации (атипичное онейроидное опьянение) до нескольких дней. Кокаиновый параноид развивается в течение получаса - часа после злоупотребления. Но длительность его весьма различна-от нескольких дней до месяца и даже года. В затяжных случаях картина обычно весьма сближается с параноидной шизофренией. Весьма вероятно, что в этих случаях интоксикация кокаином служит фактором, провоцирующим шизофренический процесс. Да и в тех случаях, когда параноид длится сутки-двое без повторного поступления в организм кокаина, т. е. когда первоначально введенный кокаин уже инактивирован, генез психоза остается неясным. Не исключена возможность провоцированных интоксикацией абортивных эндогенных психозов по типу "зарниц шизофрении" [Личко А. Е., 1985; Зефиров С. Ю" 1988]. Картина кокаинового параноида обычно сводится к быстро вспыхивающему ("как озарение") бреду преследования. Все вокруг внушает чрезвычайное подозрение, поначалу с примесью некоторого любопытства, но вскоре с озлобленностью и агрессивностью. Лица других людей кажутся искаженными от злых умыслов. Среди галлюцинаций опять же характерны тактильные: насекомые и черви не только ощущаются ползающими по коже, но возникает убежденность, что они проникли под кожу. Больные стараются их оттуда достать, отчего кожа оказывается покрытой множеством глубоких расчесов и царапин. Слуховые и зрительные галлюцинации появляются не всегда и бывают эпизодическими. Наряду с бредом преследования иногда развивается бред ревности или бред величия. Во время параноида сохраняется внешняя упорядоченность поведения. На окружающих они могут не производить впечатление бредовых больных. Наоборот, способны даже индуцировать других, которые поначалу разделяют их опасения, верят их рассказам.

КОКАИНОВАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

Главный симптом абстиненции-тяжелая дисфория с мрачностью, озлобленностью, раздражительностью, аффективными вспышками, двигательным беспокойством и угнетенным настроением. Бессонница и сонливость могут чередоваться или даже сочетаться друг с другом (сонный вид и невозможность уснуть). На фоне абстиненции могут вспыхивать как отдельные бредовые идеи преследования и отношения, так и появляться суицидные мысли. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов. В период абстиненции влечение к кокаину бывает очень сильным. Соматические проявления обычно незначительны. Картина абстиненции во многом напоминает последействие интоксикации кокаином. Но при абстиненции вслед за последним употреблением кокаина нарушения в течение суток не ослабевают, а, наоборот, нарастают. "Пик" абстиненции приходится на 2-4-е сутки, но депрессия и раздражительность могут держаться до месяца.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ КОКАИНОМ И КОКАИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ

Эпизодическое злоупотребление кокаином ("крэком") среди подростков США встречается чаще всего. Например, учащиеся курят "крэк" во время уикендов в своей компании и не употребляют его в течение недели. Перерывы при эпизодическом употреблении переносят легко, без явлений абстиненции (последействие длится не более суток). Возобновление злоупотребления происходит под влиянием своей компании (проявления реакции группирования или даже групповая психическая зависимость), в силу сложившегося стереотипа (уикенды) и под влиянием иных социопсихологических факторов. Злокачественное периодическое злоупотребление напоминает алкогольные запои. Его называют "бинджинг" (bindging), что означает "загул". Кокаиновый "бинджинг" у подростков чаще всего длится только 2 сут - дольше редко выдерживают. За этот период курением (реже - внутривенными вливаниями) вводится до 1 г кокаина и даже больше. Прерывают "бинджинг" из-за невероятного изнеможения. Но он сменяется тяжелым последействием ("краш"). Чтобы его как-то смягчить, прибегают к алкоголю, снотворным, транквилизаторам, притом в больших дозах. Для восстановления сил требуется не менее 2-3 сут. Частые "бинджинги" приводят к формированию наркомании. Хроническое злоупотребление (ежедневное или почти ежедневное) приводит к формированию наркомании с разной скоростью в зависимости, прежде всего, от способа введения кокаина в организм. При внутривенных вливаниях или при курении "крэка" признаки наркомании появляются относительно быстро-обычно через несколько недель. При перназальном введении формирование наркомании было гораздо более постепенным. Иногда после многих месяцев злоупотребления перерыв не вызывал явлений абстиненции и даже психическая зависимость была выражена неотчетливо. Еще более медленное привыкание было описано при жевании листьев кока. Признаками наркомании, кроме психической зависимости и постоянного влечения к кокаину, служат рост толерантности, изменение картины опьянения, а также развивающиеся постоянные психические и соматические нарушения. Рост толерантности проявляется необходимостью увеличивать дозу-сперва, чтобы вызвать эйфорию, а затем, чтобы купировать абстиненцию. По мере развития наркомании эйфорический эффект кокаина исчезает полностью, а дисфория в последействии и во время абстиненции становится все тяжелее. Мотивом употребления кокаина служит уже не желание испытать эйфорию, а лишь купировать или предотвратить дисфорию. Со временем устанавливается постоянная апатическая депрессия с ангедонией (ничто не радует, все становится неинтересным). Обманчивая активация творческих способностей вначале злоупотреблений сменяется бездеятельностью или беспорядочной суетливостью и болтливостью. Еще далее отстраняются от всех контактов, кроме необходимых для приобретения кокаина. Возникают выраженные^ сексуальные дисфункцииимпотенция, аменорея. Ослабевают память и способность к сосредоточению внимания. Нарастает общее истощение. У тех, кто использовал перназальное введение кокаина, возникали изъязвления и прободения носовой перегородки, а также невриты тройничного нерва с мучительными болями. Известны случаи кокаиновой эпилепсии, причем припадки прекращаются, когда прерывается злоупотребление.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

При кокаиновом опьянении с типичной картиной рекомендуются обычные меры дезинтоксикации (см. гл. 6) и транквилизаторы. При отравлении высокими дозами, кроме того,-сердечные, кофеин, стимуляторы дыхания по показаниям. При атипичных психотических опьянениях в зависимости от ведущего синдрома используют нейролептики или транквилизаторы (реланиум или феназепам при делирии, трифтазин или галоперидол при параноиде и др.). Абстиненцию и "бинджинг" купируют инъекциями реланиума и амитриптилина (лучше в виде капельных внутривенных вливаний). Кокаиновая наркомания, за исключением далеко зашедших случаев, в прошлом считалась одной из наиболее курабельных. Кокаин рекомендовалось отнимать сразу, а купирование абстиненции сочетать с психотерапией, направленной на убеждение прекратить злоупотребление. Обстоятельных катамнестических данных при лечении кокаиновой наркомании у подростков за рубежом пока не опубликовано. Профилактика в настоящее время в нашей стране может быть ограничена жестким перекрытием всех каналов поступления кокаина контрабандным путем из-за рубежа.

ПРЕПАРАТЫ КОНОПЛИ. КАННАБИНОИДЫ (ГАШИШ И МАРИХУАНА)

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В СССР для злоупотребления чаще всего используется смолистое вещество, которое выступает на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли ("матерки"). Особенно им богат один из ее видов Cannabis sativa и его разновидность Cannabis indica (индийская конопля). Основным действующим началом является 9-дельта-тетрагидроканнабиол, который содержится не только в указанном смолистом веществе, но, и, правда в гораздо меньшем количестве, в стеблях и листьях растения, а также в другом виде конопли-дикорастущей. В разных видах конопли и в различных частях растений содержание тетрагидгроканнабиола колеблется от менее 1 до 15 % [DSM-111-R, 1987]. Собранная смола высушивается, иногда прессуется. Полученный препарат в разных регионах называют неодинаковогашишем, анашой и рядом других наименований; на сленге подростков он чаще всего фигурирует как "план". В Америке и в Европе гораздо более, чем гашиш, распространена марихуана. Ее готовят по-другому: высушивают и из- мельчают цветущие верхушки, листья и верхние части стеблей женских особей конопли. Используют высушенную травяную смесь-"травку" (grass) или "сено" (hay) на сленге наркоманов и "хиппи". Марихуана гораздо менее активна, чем гашиш, иногда в 10 и более раз слабее его. В настоящее время на "черном рынке" в западных странах появился весьма активный синтетический гидроканнабиол, который приблизительно в 20 раз сильнее естественного гашиша. Использование опьяняющего действия конопли среди народов Азии и Африки известно с XV в. Широкое распространение оно получило в мусульманских странах Востока. АЛухаммед-- основатель мусульманства--запретил правоверным употребление спиртных напитков. Гашиш сделался для них самым популярным заменителем алкоголя. Его стали курить в мужских компаниях, иногда пуская по кругу трубку, ведя "застольные" беседы, выбирая тама,ду и т. п. В Европе первое научное описание гашишной интоксикации принадлежит французскому психиатру Моро де Туру [Moreau de Toures J., 1845]. Он же предложил использовать гашиш для экспериментального исследования психики, возможно, став, таким образом, основателем экспериментальной психиатрии. Но злоупотребление гашишем в Европе до середины XX столетия оставалось весьма ограниченным. Более всего к нему проявляли интерес деклассированные элементы и круги артистической богемы. В США в 30-х годах распространение марихуаны было запрещено и строго наказывалось. Возможно, потребность к этому была вызвана неудачным "сухим" законом. впоследствии отмененным. С начала 60-х годов в США, а затем н в Европе злоупотребление марихуаной приняло эпидемический характер. Переносчиками с Востока оказались американские военнослужащие. воевавшие во Вьетнаме. По благодатной почвой оказались вспыхнувшие в то же время протестные молодежные движения (например, "хиппи") и нарождение новой молодежной субкультуры с пассивным образом жизни, особой музыкой, увлечениями, одеждой, манерой вести себя и противопоставлением всего этого духовным ценностям старшего поколения. Опьяненение тетрагидроканнабиолом как нельзя лучше соответствовало потребностям представителей этой субкультуры--пассивному протесту, уходу в мир грез от трудностей и невзгод. В итоге 70-е и 80-е годы в США и в Европе ознаменовались массовым курением марихуаны. В 1977 г. американский президент Дж. Картер обратился со специальным посланием к конгрессу США о борьбе с наркоманиями. В нем указывалось, что 45 млн. американцев, т. е. почти 20 % населения, пробовали курить марихуану, а II млн., т. е. более 4%, пристрастились к ней и курят ежедневно. Констатировалось, что строгие законы, направленные на борьбу со злоупотреблением марихуаной, не дали эффекта, и на основании этого было предложено "декриминализировать" марихуану (Бабаян Э. А., 1988]. При этом учитывалось также мнение части американских наркологов о том, что курение марихуаны не столь уж вредно для здоровья [Wald P., Hutt P., 1972]. Критически оценивая подобное отношение к марихуане, нельзя не отметить, что она значительно беднее тетрагидроканнабиолом, чем распространенный в СССР гашиш. Но "декриминализация" марихуаны повлекла к росту числа заядлых курильщиков, особенно среди подростков. В 80-х годах 9 % учащихся средних школ в США ежедневно курили марихуану. Среди взрослых в 1981-1983 гг. в США 4 % популяции "в какой-либо период жизни" злоупотребляли марихуаной [DSM-111-R, 1987]. В СССР с давних времен эндемами гашишизма были республики Средней Азии и Кавказа. В другие регионы гашиш стал интенсивно проникать в конце 60-х годов и особенно в 70-х годах. Резко возросшая межрегиональная миграция населения послужила одной из причин, а нарождающиеся молодежные и подростковые субкультуры - благодатной почвой. Неблагополучными стали также те регионы, где произрастает дикая конопля (юг Украины, Дальний Восток и др.).

РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЕЖИ В США И ДРУГИХ ЗАПАДНЫХ СТРАНАХ

Как было указано, эпидемия среди молодежи в США началась в 60-х годах во время войны во Вьетнаме. Около 30 % американских военнослужащих, воевавших там, пристрастились к курению марихуаны (Бабаян Э. А., 1988]. С конца 60-х годов началось "омоложение" контингента курильщиков. В 1969 г. S. Yolles сообщил о том, что в США 15 % школьников в возрасте от 10 до 15 лет в компаниях курили марихуану. Особенно неблагополучным оказался штат Калифорния, где 43 % учащихся старших классов курили ее регулярно [Weiner 1., 1972]. Затем эпидемия перекинулась на подростковую популяцию Западной Европы. Например, в Париже к 1980 г. среди 14-летних мальчиков 8 % пробовали марихуану, а среди 17-летних таких оказалось уже 33 % подростков мужского и 18 % женского пола [Kandel D. et а1., 1981]. В Португалии среди подростковых наркоманий злоупотребление марихуаной составило третью часть [Dias С., Polvora F., 1983]. Если первоначально главную причину злоупотребления искали в особенностях мотивации-свойственном подросткам любопытстве и поискам неизведанного [Keeler М., 1968], то затем большее внимание стало уделяться психосоциальным особенностям подростков, курящих марихуану. Указывалось на их нежелание трудиться, склонность к паразитическому образу жизни, непокорность, нонконфоризм, неподчинение принятым нормам и правилам поведения, а также на аффективную неустойчивость и даже склонность к депрессиям [Brook J. et а!.. 1985]. Наконец, ведущую причину стали усматривать в социопсихологических факторах - нестабильности родительских семей, их распаде, пьянстве и алкоголизме родителей [Cadoret R. et а1., 1986]. Косвенным показателем популярности марихуаны в США и других англоязычных странах служит довольно богатый лексикон сленга подростков и молодежи в той его части, которая касается этого наркотика, способов его употребления и особенностей действия [Lingemann R., 1974]. Марихуану называют не только "травкой" и "сеном", как указывалось выше, за ее внешний вид, но и "малышкой" (baby), скорее всего подразумевая относительную слабость опьяняющего действия (героин называют парнем-boy), "гуделкой" (boo), видимо, от вызываемого ею звона в ушах, "хихикающим куревом" (giggle smoke), "горшком" (pot), одним звуком "ай" (1 от Indian harnp - индийская конопля) и многими другими прозвищами. Слабодействующую марихуану из дикорастущей конопли называют "сорной травкой" (dirt grass). Сигарету с марихуаной обозначают такими словами, как raefer (гардемарин, т. е. курсант морского училища), joint (объединение, союз, что может быть связано с курением в компаниях, когда сигарета идет по кругу, а опьянение располагает к откровенности с приятелями, создает субъективное чувство духовного единства). Очень большие сигареты называют "громадным Мезом" (mighty Mezz), по имени популярного джазового артиста Меза Месроу, который курил подобные, им самим приготовленные сигареты. Особые клички получили разные сорта марихуаны в зависимости от силы опьяняющего действия: "обрезки" (debris) - марихуана из стеблей и семян конопли, где мало каннабинолов, "золото", "красная", "Золото Панамы", "Золото Акапулько" - наиболее активные сорта, выращиваемые в Мексике и Панаме. Приготовляемый по занесенному из Азии способу препарат, напоминающий гашиш, называют "черным русским" (black Russian). Считается, что чем темнее гашиш, тем он крепче. Синтетический гидроканнабиол называют "синтетической травкой" (synthetic grass) или "Прекрасной Кларой". Из того же сленга можно почерпнуть немало сведений о способах курения марихуаны. Ее обычно курят с помощью "клипа" (clip), что дословно означает "скрепка". Это дает возможность выкурить сигарету до конца, не обжигая пальцев. Клипом может быть свернутая трубочкой плотная бумага или специальный мундштук, даже разукрашенный инкрустацией (у "хиппи" часто со знаком "пацифика"). Для усиления действия марихуаны ее курят особенно глубокими затяжками (to bogart-по фамилии известного актера, курившего именно так). Одним из утонченных способов является охлаждение дыма при курении. Для этого курят через металлическую трубочку, изнутри покрытую льдом (ice tray) или каждую затяжку заедают листком замороженного в холодильнике салата-латука, когорый называют "айсбергом". Курение марихуаны оставляет в помещении специфический запах. Его стараются чем-нибудь заглушить, например сжигая ароматические палочки (to incense-курить ладан). Сленг менее богат словами, связанными с употреблением марихуаны в пищу. Видимо, этот способ среди подростков мало распространен, хотя в 60-х годах в США на экранах шел кинобоевик "Я люблю тебя, Алиса Токлес" о судьбе наркомана, начавшего с печенья с марихуаной. Подобное печенье из-за его коричневого цвета называют "смуглянкой" (brownie, но этим же словом обозначают 8-11-летних младших членов организации скаутов для девочек). Алиса Токлес (Alice В. Toklas) -действительное историческое лицо, известная в США лесбиянка. Еще в 20-х годах (период "сухого закона") она издала ставшую популярной поваренную книгу с многочисленными рецептами деликатесов и сластей, приготовляемых с марихуаной, которую употребляют с вином, мороженым, медом, молочным коктейлем и др.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ В СССР

Эпидемиологических сведений о гашишизме в нашей стране опубликовано очень мало. Согласно данным о всей популяции в целом, известно, что гашишизм среди зарегистрированных наркоманов в 80-е годы прочно занимал 2-е место после опий ных наркоманий, составляя 20--30 % от общего числа нарко маноб {Бабаян Э. А., 1988]. Однако следует учитывать, что га шишная наркомания формируется медленнее и выявляется труднее, чем опийная, особенно в регионах, где растет дикая конопля. Скрыть курение легче, чем инъекции опиатов. Абсти ненция при гашишизме менее тяжела и менее заметна для дру гих. вполне возможно самолечение без необходимости медицин ской помощи. Поэтому 9 тыс. гашишистов, официально заре гистрированных в СССР в 1985 г (Бабаян Э А., 19851, вряд ли являются истинным их количеством в стране. Сведения о злоупотреблении гашишем подростками и о га шишной наркомании среди них еще более скудны. При сплошном обследовании всех подростков дву^ районов одного из городов на Северном Кавказе было обнаружено, что 4.5% из них курили гашиш ^пизоли^ески, я v 1,5% выявлены признаки психической зависимости от него, т е, \'же могла быть диагностирована гашишная наркомания В пересчете на 1 тыс. подростков число куривших гашиш составило среди уча шихся старших классов средней школы 3.2; среди учащихся профессионально-технических училищ - 41, среди стоящих на учете, инспекции по делам несовершеннолетних в связи с де линквентностью- 152 (Тургиев С. Б и др.. 19871 Северный Кавказ. Закавказье. Средняя Азия, юг Украины, Дальний Восток являются регионами, где растет конопля, и поэтому неблагополучными в отношении злоупотребления гашишем. Однако гашиш проник в подростковые компании в Москву, в Ленинград и в некоторые другие крупные города. Источниками распространения оказались служившие там солдаты-уроженцы гашишных 'районов, а в последние годыподростки из Средней Азии, приехавшие в эти города УЧИТЬСЯ в профессионально-технические училища. В отличие от взрослых, которые в поле зрения нарколога попадают при уже сформировавшейся гашишной наркомании, среди подростков, госпитализированных в психиатрические и наркологические стационары, 58 % составляют эпизодически злоупотребляющие без признаков зависимости, и лишь в 42 % диагностирована гашишная наркомания [Колотилин Г. Ф., Ми хайлов В. И., 1981]. Объясняется это скорее всего тем, что ста новление наркомании осуществляется в среднем после 2 лет эпизодического злоупотребления [Оганесян Н. В., 19871. Под ростков же. намеченных в курении гашиша, часто сразу направляют на обследование Русский подростковый сленг также содержит ряд слов, относящихся к злоупотреблению гашишем, но лексикон гораздо беднее английского. Гашиш называется "план", "дурь". Первое название, быть может, отражает возникающее в опьянении ощущение возможности исполнения желаний и намерений, второе-приступы неудержимого смеха. "Ваш"-однократная доза гашиша, обычно около 1 г. Сигарету или папиросу с гашишем называют "косяком" - то ли потому, что от нее пьянеют ("окосел"), то ли из-за того, что она горит косо, отчего между пальцев могут оставаться следы ожогов.

ГАШИШНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Субъективная картина гашишного опьянения наиболее полно и красочно описана в художественной литературе на основании собственного опыта французским поэтом Шарлем Бодлером (1821-1867) в его книге "Искание рая" (глава "Китайские тени") 1. По словам III, Бодлера в гашишном опьянении "наблюдаются три легко различимые фазы... Прежде всего вами овладевает какая-то веселостьбессмысленная и неудержимая. В вашем мозгу создаются непрерывно самые несообразные, самые непредвиденные ассоциации и сопоставления, бесконечная игра слов, полные комизма сцены..., бесполезно бороться против этой веселости, мучительной, как щекотка После первого периода наступает кратковременное успокоение. Но вскоре появляются ощущение холода в конечностях и страшная слабость во всех членах: руки ваши совершенно расслаблены, а в голове и во всем вашем существе вы ощущаете какое-то онемение и тягостное оцепенение. Глаза ваши расширяются, они словно растягиваются во всех направлениях силой неудержимого экстаза .. Губы высыхают и как бы втягиваются ртом... Горло как бы сжимается. Небо пересохло от жажды, которую было бы бесконечно приятно утолить, если бы сладость лени не казалась еще приятней и не противилась малейшему перемещению тела. Хриплые и глубокие вздохи вырываются из вашей груди... Время от времени вы вздрагиваете, вы вынуждены делать непроизвольные движения, напоминающие подергивания... Именно в этот период опьянения обнаруживается . удивительная острота всех чувств. Обоняние, зрение, слух, осязание принимают одинаковое участие в этом подъеме. Глаза созерцают бесконечное. Ухо различает почти неуловимые звуки среди самого невероятного шума. И тут то начинают возникать галлюцинации,., Звуки облекаются в краски, в красках слышится музыка... Случается иногда.... что созерцание окружающих предметов заставляет вас забыть о своем собственном существовании, и вы сливаетесь с ними. ., соотношение между временем и личностью совершенно нарушено благодаря количеству и интенсивности ощущений и мыслей. Можно сказать, что в течение одного часа переживается несколько человеческих жизней... В опьянении гашишем бывают периоды прояснения и обманчивого затишья, очень часто гашиш вызывает чувство жестокого голода и почти всегда - необыкновенную жажду. . К счастью, эта фаза опьянения непродолжительна, она сменяется другой фазой. Это новое состояние обозначается на Востоке словом "кейф". В нем нет уже бурных и головокружительных порывов. Это блаженство покоя и неподвижности ".' Бодлер Щ. Искание рая. Пер, с франц. В, Лихтенштадта. СПб. 1908, с. 19 42. Опьянение завершается страшной слабостью. "Вы еще несколько часов лишены возможности работать, действовать, проявлять свою волю. Это наказание за ту беззаботную расточительность, с которой вы расходовали вашу нервную энергию. . .". Проявления опьянения у подростков, как и у взрослых, весьма разнообразны и зависят от дозы попавшего в организм тетрагидроканнабиола, индивидуальных особенностей, способа введения и других факторов, включая индуцирующее влияние компании курильщиков. При небольших дозах, видимо, особенно сказывается "эффект ожидания", т. е. предварительная установка подростка, имевшиеся у него о действии гашиша сведения [Пятницкая И. Н., 1975]. При курении действие гашиша начинает сказываться через 5-10 мин, при более редком пероральном употреблении-через 15-20 мин. Дозировать при курении очень трудно: крепость гашиша бывает разной, одну сигарету могут пускать по кругу в компании, глубина и продолжительность затяжек неодинакова, в окурке концентрация гашиша оказывается наибольшей. Существуют различные попытки систематизировать многообразные проявления гашишного опьянения. J. Bouquet (1950) составил схему последовательности развития симптомов. Первым из них, по его мнению, служит потребность двигаться, прыгать, танцевать, а высшей точкой становится "онейрический экстаз". И. Н. Пятницкая (1975) выделила 4 стадии гашишного опьянения. I стадия - очень короткая - при курении начинается через 5-10 мин и столько же длится. Возникает тревога, иногда даже чувство неопределенного страха; окружающее кажется каким-то подозрительным. От подростков, куривших гашиш, о подобном коротком эпизоде тревоги слышать не приходилось. Возможно, об этом впоследствии забывают или не придают этим переживаниям значения. Возможно также, что у подростков тревожность мимолетна и смягчается реакцией группирования-курят в компании приятелей-сверстников. II стадия включает эйфорию, нарастающие психосенсорные расстройства и постепенное нарушение сознания - от его сужения до оглушения или сумеречного состояния. Подчеркивается заражение эмоциями в группе курильщиков-смех, страх, растерянность одного быстро без слов передается другим. У подростков это явление бывает выражено достаточно ярко. И. Н. Пятницкая (1975) предполагает особый неречевой "архаический" способ передачи аффектов в группе. Выраженность и последовательность развития отдельных симптомов неодинакова у разных индивидуумов, но довольно постоянна у одного и того же лица при повторном курении. Ill стадия представляет собой, по сути дела, уже психотическое состояние со спутанностью и отрывочным бредом. Имитация смеха и плача других в этом периоде становится насильственной. Вряд ли эта фаза заслуживает квалификации как "функциональная декортикация" [Пятницкая И. Н., 1975]. IV фаза - выход из состояния опьянения - проявляется сочетанием астении с сильным чувством голода и жажды. Наевшись и напившись, они засыпают. Сон продолжительный (до 12 ч), но беспокойный. У подростков при курении гашиша, особенно эпизодическом, интоксикация обычно ограничивается легким субпсихотическим опьянением. Однако при случайной передозировке или при индивидуально повышенной чувствительности могут развиваться тяжелые психотические опьянения, а также возникать атипичные картины. Последние более всего зависят от "почвы", т. е. от индивидуальных особенностей. Первое в жизни курение гашиша у подростков, по их словам, вызывает иную реакцию, чем это описано у взрослых.

РЕАКЦИЯ НА ПЕРВОЕ КУРЕНИЕ

Первое в жизни курение гашиша обычно, по словам подростков, не вызывало у них вообще никаких ощущений. Имеющиеся описания у взрослых включают тошноту, слюноотделение, головокружение, головную боль. Возможно, некоторые подростки избегают рассказывать о подобных ощущениях из-за представлений о "мужественности". Или же при первом курении они проявляют осторожность, избегают глубоких затяжек, и доза поступившего в организм тетрагидроканнабиола оказывается небольшой. В тех случаях, когда интоксикация бывает значительной, например, когда гашиш примешивают к спиртным напиткам, подростки при первом опьянении отмечают сухость во рту, тошноту, затруднение дыхания, стеснение в груди, сердцебиение [Опря Н. А., Опря Н. Н. 1987]. Для того, чтобы испытать "кайф", по рассказам подростков, необходимо "вкуриться", т. е. покурить 2-3 раза.

ЛЕГКОЕ СУБПСИХОТИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Развивается через 5-15 мин после курения. Основными проявлениями у подростков служат аффективные перепады от безудержного веселья до мгновений страха и ужаса, склонность к "эмоциональному заражению", потребность двигаться, общаться, высказываться. Возникают разнообразные психосенсорные расстройства, а также иногда сужение сознания. Последующей амнезии не бывает. Взрывы хохота, охватывающие всю компанию курильщиков, преобладают среди аффективных нарушений. Однако нс менее заразительны и другие эмоции; тревожная подозрительность, растерянность, испуг у одного легко передается другим. Приступы смеха могут вызвать слова, жесты, попавшие в поле зрения предметы, в которых ничего смешного нет и которые в обычном состоянии никогда бы так не развеселили. Это же касается тревоги и страха. Спонтанная злоба и агрессия малохарактерны, но они могут быть спровоцированы со стороны или намеренно вызваны лидером группы и тогда становятся не менее заразительными для остальных. В редких случаях, когда подростки курят в одиночку, в качестве эмоционального фона может преобладать ленивое блаженство. Стремление к движению, а не к деятельности, отличает опьянение гашишем от интоксикации стимуляторами. Даже сидя, подростки пританцовывают, ритмически постукивают ногой или рукой, энергично жестикулируют; лицо то и дело искажают утрированные гримасы. Ритмическая музыка легко подталкивает к приплясыванию в виде стереотипно повторяющихся движений. Целенаправленная активность несвойственна. Индуцируя друг друга, могут ломать и крушить все, что попадается на глаза, напуганные-бросаться в паническое бегство. Психосенсорные расстройства включают разнообразные симптомы дереализации и деперсонализации. Окраска окружающих предметов кажется необыкновенно яркой, цвета -необычно насыщенными. Реже, наоборот, все воспринимается тусклым и блеклым. Особенно подчеркивается измененное восприятие звуков. Субъективно ощущается обострение слуха. Кажется, что улавливают каждый далекий шелест и шорох. На самом деле исследование слуховых порогов не обнаруживает их заметного снижения. Судя по поведению в период опьянения, вероятно, что более обстоятельные исследования слуха (выделение сигнала из шума, дифференциальные пороги, восприятие коротких звуковых сигналов и др.) могли бы обнаружить существенное ухудшение. Нередко подчеркивается измененное восприятие музыки, которая кажется необычной, особенно проникновенно действующей. Предпочитается музыка, не слишком громкая, но ритмическая и с простой мелодией. Среди злоупотреблявших марихуаной подростков в западных странах особенно популярны были "Битлзы" и подражавшие им ансамбли. Считается, что именно подобные ансамбли разнесли по Америке и Европе "моду" на марихуану среди молодежи и подростков. Нарушение восприятия пространства и времени особенно характерно. Искажается оценка расстояния: нередко предметы кажутся гораздо дальше, чем находятся на самом деле. Потребность двигаться у подростков нередко оборачивается желанием на чем-нибудь покататься. Садятся на мотоцикл, угоняют чужую машину. Даже обладая навыками вождения, из-за неправильной оценки расстояния такие поездки приводят к столкновениям, наездам, авариям и катастрофам. В этом отношении гашишное опьянение может оказаться опасней алкогольного. Иногда искажается также величина видимых предметов, которые представляются то невероятно большими, то до смешного маленькими. Оценка времени также нарушается. Чаще всего время тянется бесконечно медленно. Кинетические нарушения восприятия лежат в основе своеобразной "соматической аутодеперсонализации". Ощущается необычная легкость в теле. свобода движений, которые подростки называют "невесомостью"-словом, почерпнутым из лексикона космонавтов. Одной из существенных черт легкого гашишного опьянения является остро возникающая потребность в контакте. При виде приятелей у подростка появляется неодолимое желание высказаться, раскрыть сокровенные мысли, быть понятым и оцененным. Свои же мысли начинают казаться необыкновенно глубокими. Самооценка также повышена, но без заносчивости и грубой демонстрации своего превосходства перед другими членами компании ("дружелюбное превосходство над другими"). Отношение к ним скорее благодушное, все "свои" воспринимаются как очень хорошие. Потребность высказаться оборачивается неудержимой болтливостью. Ее даже называют "речевым напором". Сами же высказывания сбивчивы, мысль легко перескакивает с одного на другое. С большим жаром говорят о пустяках. Эмоции как бы перехлестывают мысли. Встречаются внезапные обрывы в мышлении-секундные запинки, напоминающие "шперрунги" при шизофрении, но субъективно они не тяготят. Сексуальное возбуждение, по распространенному мнению, часто сопровождает гашишное опьянение. Однако нет никаких данных о действительном повышении сексуальной потенции (какое, например, имеется при отравлении "ширкой^). В подростковой компании, опьяненной гашишем, секс служит одной из главных тем для бесед. При этом может испытываться сексуальное возбуждение, которое, как и многие другие ощущения во время действия гашиша, кажется необычно сильным и приятным. Но о каких-либо сексуальных эксцессах в подобных компаниях слышать не приходилось. Подростки, имевшие половые сношения в состоянии гашишного опьянения, делились своим впечатлением о том, что сексуальный контакт в такие моменты доставлял необычно сильное наслаждение. Возможно, что это связано со свойственной данному состоянию эмоциональной насыщенностью всех переживаний. Своеобразное нарушение сознания при гашишном опьянении И. Н. Пятницкая (1975) квалифицирует как его сужение. Компания накурившихся представляет собой замкнутый круг; ее участники видят, слышат и воспринимают лишь то, что происходит внутри этого изолированного круга, от всего прочего они как бы отключены, постороннего не замечают. В последующем в памяти сохраняется лишь то, что происходило внутри компании. Другой формой нарушения сознания бывает его необычное раздвоение: способность самого себя видеть со стороны, как бы в себе самом ощущать существование двух людей, один из которых говорит, двигается, жестикулирует, а другой видит его со стороны и за ним наблюдает. Вегетативные нарушения сводятся к сухости во рту, блеску глаз, гиперемии склер, расширению зрачков, иногда с анизокорией. Повышенного диуреза подростки обычно не замечают. Длительность легкого опьянения зависит от дозы поступившего в организм тетрагидроканнабиола. Оно продолжается от получаса до нескольких часов. При начавшемся протрезвлении резко усиливается чувство голода. Подростки съедают все съестные припасы, оказавшиеся под рукой (на сленге-"бомбят холодильник"). Голод связан с гипогликемией, развивающейся во время гашишной интоксикации. И. Н. Пятницкая (1975) высказала предположение, что тетрагидроканнабиол служит раздражителем для бета-клеток поджелудочной железы, которые выбрасывают в ток крови эндогенный инсулин. Исследований о влиянии тетрагидроканнабиола на инсулиновую активность плазмы крови нам не известно. Не исключено, что гипогликемия может быть связана не с гиперсекрецией собственного инсулина, а с угнетением инсулиназы печени-фермента, инактивирующего инсулин. Насытившись, подростки становятся вялыми и сонливыми, легко засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Сон продолжительный, но беспокойный, с яркими сновидениями. Диагностическим признаком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш. Этот запах сохраняется несколько часов.

ТЯЖЕЛОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Развивается вследствие передозировки или индивидуальной повышенной чувствительности к гашишу. У подростков встречается относительно редко. Делириозно-онейроидный синдром возникает, когда психотическое состояние следует за нарастающей симптоматикой легкого поначалу опьянения. Картина может ограничиться "онейрическим экстазом" (Bouquet J., 1950]. Оглушенные, отрешенные от окружающего мира подростки целиком погружаются в мир грезоподобных фантазий. В контакт вступить обычно не удается, На обращение не реагируют, от себя отталкивают. Впоследствии о содержании переживаний рассказывают неохотно, ссылаются, что плохо помнят. Возможно, преобладают эротически-сексуальные фантазии. Заново переживаются прежние события, когда-то вызвавшие сильные эмоциональные реакции-прежние "сцены любви и ненависти", по J. Bouquet (1950). Во время подобного онейроида можно видеть меняющееся выражение лица-от блаженства и веселья до ужаса и гнева. Иногда произносят отрывочные фразы. Делириозные эпизоды на фоне онейроида могут преобладать или же развивается настоящий делирий. Наиболее часто он возникает у подростков, перенесших в прошлом черепномозговые травмы [Илешева Р. Г., Измайлова Н. Т., 1988]. Зрительные и слуховые галлюцинации бывают устрашающими. Видят зверей, бандитов, террористов. В страхе спасаются, могут проявить агрессию, притом жестокую, к тем, кто пытается их удержать или кто просто случайно окажется в поле зрения. Состояние спутанности может быть как на высоте опьянения, так и возникнуть внезапно в самом его начале. Растерянный вид, непонимание происходящего вокруг, неузнавание приятелей из своей же компании перемежается с выраженными аффективными реакциями то страха, то злобы, то беспричинного веселья. Нелепый смех внезапно сменяется рыданиями. Могут быть отрывочные бредовые высказывания. Бросают фразы о преследователях, о том, что кто-то хочет на них напасть, что за ними следят, что их вот-вот арестуют. Во времени и месте оказываются дезориентированными. В контакт удается вступить с большим трудом, иногда можно получить ответ на один-два вопроса. Сумеречные состояния также описаны при интоксикации гашишем у подростков [Опря Н. А., Опря Н. Н., 1987]. Внезапно появляется резкая бледность. Характерно застывшее напряженное выражение лица. Куда-то устремляются, бредут, что-то ищут. При попытке удержать оказывают неистовое сопротивление. Могут проявить жестокую агрессию без какоголибо повода со стороны. От своей компании как бы отключены, приятелей не узнают, поэтому агрессия всегда индивидуальна. В групповых нападениях принять участие неспособны. Никаких воспоминаний в последующем обычно не сохраняется. Развитие сумеречных состояний во время гашишного опьянения также характерно для подростков, перенесших черепномозговые травмы. Тяжелые дисфории с немотивированной агрессивностью во время гашишного опьянения описаны у подростков, страдающих психопатоподобной шизофренией [Илешева Р. Г., Измайлова Н. Т., 1988]. Острый параноид является довольно редким осложнением гашишной интоксикации. Непосредственно вслед за употреблением гашиша появляются тревога, подозрительное отношение к окружению, на фоне которых активно высказываются идеи преследования и отношения. Их содержание чаще всего сосредоточено на агентах полиции и преступном мире. В злом умысле подозреваются свои же приятели. Защищаясь от мнимых врагов, сами могут проявить агрессию, иногда даже жестокую. Поэтому оказываются весьма опасными для окружающих. Явления деперсонализации приписываются тому, что кто-то хотел намеренно отравить. Длительность острых психозов, вызванных гашишной интоксикацией,--от несколько часов до нескольких дней.

АБСТИНЕНЦИЯ ПРИ ГАШИШИЗМЕ

Явления абстиненции возникают при длительном и регулярном злоупотреблении. По мнению И. Н. Пятницкой (1975), абстинентный синдром бывает после 2-3 лет постоянного курения. Однако тщательное изучение динамики формирования этого синдрома (Коломеец А. А., 1987] обнаружило значительно более раннее появление первых признаков абстиненции и их постепенное нарастание по мере дальнейшего регулярного злоупотребления.

СТЕРТАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

Уже через 1-2 мес ежедневного курения при его внезапном перерыве в течение последующих 3-5 дней наблюдаются выраженная астения и сонливость, а также умеренные вегетативные нарушения (небольшое повышение артериального давления, учащение сердцебиений, неприятные ощущения в области сердца, головные боли). Курение гашиша сразу все это устраняет и возвращает бодрость. Именно с подобными сгертыми проявлениями абстиненции приходится иногда сталкиваться у подростков. Сами они могут еще не связывать эти нарушения с перерывом в курении гашиша. Если ежедневное или почти ежедневное курение гашиша продолжалось в течение 3-6 мес, то психические проявления абстиненции становятся значительно более выраженными, но вегетативные по-прежнему остатотся весьма умеренными. Вместо сонливости наступает упорная бессонница. Астения дополняется депрессией. Бывают суицидные попытки, преимущественно несерьезные, демонстративные. Астенодепрессивное состояние продолжается в течение 1--2 нед.

ВЫРАЖЕННАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

В случаях же, когда злоупотребление гашишем продолжалось до года и дольше, абстинентный синдром становится очевидным. Астеническая депрессия сопровождается сенестопатиями с крайне неприятными и болезненными 'ощущениями в разных частях тела. Особенно жалуются на сжимающие боли в голове и в области сердца. Высказываются ипохондрические идеи о наличии какою-либо весьма серьезного, опасного для жизни и неизлечимого заболевания. В последующие дни астения сменяется дисфорией Вегетативные нарушения бывают резко выражены. Ознобы чередуются с потом. Наблюдаются мышечный тремор, подъемы артериального давления, тахикардия. Жалуются на тошноту и спазматические боли в животе. Характерно ощущение кожного зуда и ползания мурашек по коже (в отличие от кокаиновой интоксикации настоящих тактильных галлюцинаций не бывает, отношение к кожным ощущениям остается вполне критическим как к болезненному симптому). Тяжелые нарушения длятся около недели, далее они начинают постепенно угасать и к концу 2-й недели сглаживаются. Но компульсивное влечение к гашишу сохраняется еще до месяца и дольше.

АБСТИНЕНТНЫЕ ПСИХОЗЫ

Эти психозы описаны в очень редких случаях. Проявляются делирием, длящимся несколько дней и по картине сходным с алкогольным. В отличие от последнего не выражен мышечный тремор: характерна резкая бледность; выход из психоза постепенный, без критического сна [Пятницкая И. Н., 1975]. Предвестником психоза служит тревога, внезапно появившаяся во время абстиненции.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ГАШИШЕМ И ГАШИШНАЯ НАРКОМАНИЯ

Злоупотребление обычно начинается в подростковом возрасте Чаще всего гашиш курят в смеси с табаком (изготовляя для этого самодельные сигареты или папиросы), реже-в чистом виде (обычно в специальных мундштуках) и еще реже используют, добавляя к спиртным напиткам. Начинают, как правило, в компании приятелей. Очень редко решаются закурить в одиночку Как указывалось, первое курение обычно не дает никаких приятных ощущений Те редкие случаи, когда эйфория возникает с первого употребления, считаются прогностически неблагоприятными в отношении быстрого формирова ния токсикомании [Ураков И. Г., Колесников А. А., 1979]. Большинство подростков употребляют гашиш нерегулярно: только, когда соберется "своя компания". Явных признаков зависимости в этих случаях не появляется. Возможно, что иногда возникает групповая психическая зависимость, желание покурить появляется только в случае, когда собралась привычная для этого занятия компания. Эпизодическое курение даже в течение 2-3 лет может не сопровождаться формированием психической зависимости. При ежедневном или почти ежедневном курении первые признаки зависимости могут появиться через 1-2 мес. Основными мотивами злоупотребления марихуаной подростками в США (Knopf 1., 1984] считаются желание быть принятым компанией сверстников в качестве признанного ее члена (т. е. реакция группирования-А. Е. Личко, 1973), бунт против общества или родителей (т. е. реакция эмансипации), поиск путей, чтобы справиться со своими личными проблемами и, наконец, желание испытать релаксацию. Даже среди тех, кто злоупотреблял многократно и довольно регулярно, более половины со временем бросают марихуану, не прибегая к другим дурманящим средствам [Jonston L., 1973]. Часть из них переходят к употреблению алкоголя (Колотилин Г. Ф., Михайлов В. Г., 1982]. 1 стадия наркомании характеризуется признаками психической зависимости от гашиша - вынужденный перерыв курения вызывает астению, вялость и сонливость. Настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. В последующие дни может наблюдаться депрессия с аффективными вспышками, напоминающими дисфорию, и с демонстративным суицидальным поведением. Эти легкие абстинентные явления в течение нескольких дней проходят, но влечение к гашишу сохраняется до месяца и дольше. При регулярном без перерыва злоупотреблении и отсутствии вследствие этого явлений абстиненции признаком явной психической зависимости становится желание выкурить в день дветри и более сигарет с гашишем, предпочтение более крепких его сортов, необходимость более продолжительного и интенсивного, чем прежде, курения (глубокие затяжки, задержка выдоха и т. п.). Гашиш становится главным интересом в жизни, курению его предпочитают все другие развлечения. Социальная дезадаптация у подростков наступает быстрее, чем у взрослых. Нередко вообще курение гашиша начинается уже после того, как забросили учебу, появилась делинквентность и т. п. Однако при эпизодическом употреблении гашиша социальная адаптация может сохраняться. Вегетативные нарушения вне периода интоксикации мало выражены, даже при наличии психической зависимости. Обращают внимание постоянно холодные потные ладони и, в качестве неожиданной находки, низкое, на грани гипогликемии, содержание сахара в крови. Описанные проявления психической зависимости, оцениваемые как 1 стадия наркомании [Пятницкая И. Н" 1975], чаще всего и наблюдаются у подростков-до II стадии дело обычно не доходит. Психологические исследования (проведенные методами интервью и незаконченных предложений) выявили у подростков с зависимостью от гашиша склонность весьма низко оценивать свое окружение, отсутствие близких друзей, чувство заброшенности, а также повышенную конфликтность, особенно с теми, кто пытается руководить их поведением. При злоупотреблении без зависимости более выступает склонность к диссимуляции личностных особенностей, стремление предстать в более выгодном свете [Сирота Н. А., 1987]. II стадия наркомании у подростков встречается довольно редко. Формирование физической зависимости от тетрагидроканнабиола неоднократно ставилось под сомнение как в нашей стране [Гофман А. Г., 1979], так и особенно в США. Следует учесть, что распространенная в США марихуана содержит гораздо меньше тетрагидроканнабиола, чем гашиш, поэтому наркомания может развиваться гораздо медленнее, а ее проявления-оказаться значительно слабее. Отсюда суждения о малой вредности марихуаны. Ряд авторов [Дурандина А. И., 1968', Пятницкая И. Н., 1975; Коломеец А. А., 1987] утверждают о возможности развития физической зависимости при злоупотреблении гашишем. Ее проявлением считают выраженные соматовегетативные нарушения во время абстиненции. Для формирования физической зависимости требуется не менее года регулярного злоупотребления, а то и 2-3 года. На II стадии наркомании меняется картина опьянения-гашиш начинает играть роль стимулятора [Пятницкая И. Н., 1975]. До курения вялые, пассивные, бездеятельные, проявляющие интерес только к тому, где бы достать гашиш, под его действием наркоманы становятся активными, собранными, общительными, насмешливыми. Подобный подъем длится от 1 до 2-3 ч. Затем возникает неодолимая потребность снова выкурить сигарету с гашишем. Курят теперь по нескольку раз в день, нередко в одиночку, даже тайком от других. В случае же вынужденного перерыва в курении на сутки и более развивается тяжелый абстинентный синдром, картина которого описана в предыдущем разделе. Психопатизация считается неотъемлемой частью изменений на II стадии гашишной наркомании. Различают астенический, апатический и эксплозивный типы психопатизации [Дурандина А. И., 1968; Пятницкая И. П., 1975]. Одновременно происходят соматические изменения-нарастает общее истощение. У молодых мужчин отмечена феминизация вследствие постоянно повышенной секреции эстр-огенов и уменьшения содержания в крови тестостерона (Burstein и др.-цит. по Э. А. Бабаяну, 1988). Имеются также данные об угнетении иммунных реакций. Ill стадия наркомании с апатическим или мориоподобным слабоумием у подростков не встречается, так как она наступает при многолетнем злоупотреблении гашишем.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ПРИ ГАШИШНОИ НАРКОМАНИИ

Эти психозы в 1934 г. были описаны Л. В. Анциферовым в виде маний и депрессий. М. Stringaris (1939) обратил внимание на то, что хронические психозы, вызванные длительным злоупотреблением марихуаны, представляют собой сочетание псевдопаралитического синдрома (дизартрия, атаксия, анизокория и др.) с симптомами, встречающимися при шизофрении (бред преследования и отношения, слуховые галлюцинации, а затем апатия и абулия). С тех пор связь между злоупотреблением препаратами, содержащими тетрагидроканнабиол, и шизофреноподобными психозами неоднократно подчеркивалась. Подобные психозы возникали, по данным катамнезов [Оганесян Н. В., 1987], у 15% злоупотреблявших гашишем. Было высказано предположение (А. А. Абаскулиев, Д. К. Казиевацит. по И. Н. Пятницкой, 1975), что тетрагидроканнабиол биологически сходен с гипотетическим эндогенным шизофреническим токсином. Однако в местностях, издавна считавшихся эндемами гашишизма, заболеваемость шизофренией не выше, чем в других регионах [Пятницкая И. Н., 1975]. По другим представлениям, гашиш и марихуана являются провокаторами шизофрении, и шизофреноподобные психозы возникают только у лиц с эндогенной предрасположенностью, а таковых в эндемах может быть не больше, чем в других местах. Если учесть, что в общей популяции распространенность шизофрении не превышает 1%, то, очевидно, что 15% заболевших психозами при хронической интоксикации гашишем свидетельствуют о высокой активности препаратов конопли в качестве провокаторов психозов с шизофреноподобной картиной.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Легкое субпсихотическое опьянение редко оказывается предметом наблюдения врача. Специальной медицинской помощи оно обычно не требует-вытрезвление вскоре наступает само собой. Его ускоряют обильные еда и питье, особенно сладкое. Еще более действенным оказывается внутривенное вливание 20 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (учитывая возникающую в опьянении гипогликемию). При наступлении сонливости, чтобы избежать беспокойного сна с очень яркими сновидениями, можно использовать транквилизаторы с седативными и миорелаксирующими свойствами (нозепам, седуксен, феназепам). Тяжелые психотические опьянения требуют купирования инъекциями нейролептиков. Можно попытаться ограничиться внутримышечным введением реланиума (седуксена) по 2-4 мл 0,5 % раствора. При выраженном двигательном возбуждении приходится прибегать к аминазину (2-4 мл 2,5% раствора-также внутримышечно). При остром параноиде более показан галоперидол-сперва внутримышечно (начиная с 0,5 мл 0,5 % раствора, затем при надобности можно увеличить до 1-2 мл 3 раза в день), а при улучшении перейти на пероральный прием. В случаях развития соматических осложнений применяются лечебные меры, описанные в гл. 6. А бстинентный синдром, особенно тяжелый, служит показанием для проведения дезинтоксикации (см. гл. 6). При выраженной астении можно использовать адаптогены (элеутерококк и др.) и ноотропы (пирацетам, ноотропил). При депрессиях наиболее показан амитриптилин (по 25 мг 2-3 раза в день) или пиразидол (в тех же дозах); при дисфорияхкарбамазепин (финлепсин)-по 0,2 2 раза в день. Однако тяжелые абстиненцииу подростков обычно не встречаются. Злоупотребление без зависимости лекарственного лечения не требует. Необходимо отделить подростка от компании, к которой он примкнул, и постараться приобщить к другой группе сверстников с более положительными установками. Задача врача состоит в том, чтобы наиболее убедительно для данного подростка разъяснить вред и опасность гашиша. Гашишная наркомания, т. е., когда зависимость уже сформировалась, требует продолжительного (не менее месяца) лечения в стационаре, где можно строго контролировать поведение и предотвратить не только тайное курение гашиша, но и попытки злоупотреблять другими дурманящими средствами. Во внебольничных условиях это сделать чрезвычайно трудно. После купирования абстиненции продолжается общеукрепляющее лечение (не показаны только малые дозы инсулина в связи со склонностью к гипогликемии). Подавить влечение к гашишу пытаются [Коломеец А. А., 1987] с помощью сонапакса (меллерила, тиоридазина), неулептила и даже тизерцина (левомепромазина). Психотерапия оказывается более эффективной в тех случаях, когда мотивом наркотизации было стремление к релаксации вследствие неразрешенных личностных проблем. Профилактика основывается, прежде всего, на государственных мерах: строгом контроле за использованием культивируемой конопли и уничтожением конопли дикорастущей, выявлением распространителей гашиша. Если обнаружено, что подросток курит гашиш, то тщательной проверке в этом отношении должна быть подвергнута вся его компания (Адылов А. У., 1987]. Санитарное просвещение с разъяснением вреда и опасности гашиша оправдано в регионах, где злоупотребление этим наркотиком широко известно, поэтому информация о привлекательной стороне курения гашиша неминуемо циркулирует в подростковых компаниях. В местностях, где гашишизм представляет редкое явление, подобное санитарное просвещение, особенно с привлечением средств массовой информации, вряд ли оправдано. Наоборот, оно может среди неинформированных подростков пробудить нездоровый интерес к гашишу. Предприняты попытки использовать психологические методы для выявления контингентов высокого риска злоупотребления гашишем среди подростков 14-18 лет. Так, с помощью интервью и метода незаконченных предложений установлено [Сирота Н. А., 1987], что для такого контингента характерны бессодержательные ответы, стремление избежать оценки окружающих, склонность к групповой зависимости, предпочтение многочисленных приятелей близкому другу. Все эти оценки вполне соответствуют неустойчивому типу акцентуации характера [Личко А. Е" 1977, 1983].

ОПИАТЫ

Злоупотребление препаратами опия и вызванные ими наркомании у взрослых неоднократно и подробно были описаны в руководствах и монографиях, вышедших в нашей стране [Стрельчук И. В., 1956; Бориневич В. В., 2963; Пятницкая И. Н., 1975; Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984; Бабаян Э. А" 1988]. В данной главе внимание сосредоточено на особенностях злоупотребления опиатами и формировании опийных наркоманий в подростковом возрасте.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ В США И В ДРУГИХ ЗАПАДНЫХ СТРАНАХ

До 50-х годов опийные наркомании встречались у взрослых. Затем в США вслед за распространением среди молодежи и подростков злоупотребления амфетамином появились случаи опийных наркоманий. В 60-х годах началась молодежно-подростковая эпидемия героиномании [Haastrup S., Jensen P., 1988]. Из США она перекинулась на Канаду, Англию, Швецию, Швейцарию, Францию, Австрию. Подростковая героиномания, так же как и злоупотребление марихуаной, совпала с возникновением движения "хиппи" и пассивными формами протеста молодежи против образа жизни и духовных ценностей старшего поколения. В США героин как лекарство был полностью изъят из употребления, но зато стал предметом "черного рынка". Возникла мафия, процветающая на наркобизнесе. Торговцы "черного рынка" стали подмешивать к героину для увеличения массы лактозу или хинин, которые по внешнему виду, а хинин и по горькому вкусу, сходны с героином. В Англии продолжает использоваться аптечный химически чистый героин, который сильнее подпольного американского приблизительно в 5 раз [Bewley Т., 1969]. Но "черный рынок" берет свое и в Лондоне: на нем появился плохо очищенный "китайский" героин, поступающий из стран Азии. Публиковавшиеся эпидемиологические данные об опийных наркоманиях обычно касались всего населения в целом, а не специально подростков. В 1976 г. в США героиноманией страдали около 2 млн. человек, т. е. почти 1 % населения [Бабаян Э. А., 1988]. Видимо, это был пик эпидемии героиномании, так как в 1982 г. сообщается уже только о полумиллионе, т. е. 0,2%, хотя, по данным DSM-111-R (1987), в 1981-1983 гг. 0,7 % населения США "в какой-то момент жизни" пробовали героин. В европейских странах частота опийных наркоманий оставалась меньшей, чем в США: 0,1 % населения-в Швейцарии и в Италии, 0,05 % -в ФРГ [Avico U., 1982- Бабаян Э. А. 1988]. Было высказано предположение, что на каждого 1 зарегистрированного наркомана приходится 5-10 незарегистрированных [Коложи Б" 1988; Котляров А., 1989]. Сведения о подростках более скудны и обычно отражают результаты выборочных исследований. В Париже около 1 % подростков "пробовали" героин [Kandel D. et а1" 1981]. В целом считается, что на подростков падает 24-27 % от общего числа опийных наркоманов (Boyd P., 1971; Dias С., Polvora F., 1983]. В США героиномания среди подростков одно время приняла масштабы национального бедствия. Однако в 80-х годах наметилась тенденция к ее снижению-возможно, героин стал вытесняться кокаином. О скорости нарастания эпидемии героиномании могут дать представление данные Р. Boyd (1971): в 1960-1962 гг. в Англии среди подростков на всю страну было зарегистрировано всего по 1-2 случая героиномании, но с 1963 г. начался рост. В 1966 г. их уже было более 200, а в 1968 г.-более 700 случаев. В Италии ежегодно среди 18-летних призывников у 10 тыс. моча проверялась на содержание опиатов. Оказалось, что в 1980 г. ими злоупотребляли 1,6%, а в 1982 г.-уже 2,1% [Avico U. et а1" 1983]. Вслед за первыми сообщениями о злоупотреблении героином в среде "хиппи", было обращено внимание на еще большее значение компаний подростков по месту жительства или учебы. В США героин распространился среди подростков бедных кварталов крупных городов, особенно населенных неграми, мекси канцами и пуэрториканцами. Многие из подростков были из распавшихся или конфликтных семей, заброшенными или жестоко к ним относившимися с детства родителями. Таким подросткам свойственно низкое самоуважение [Gandossy R. et al., 1980]. В их семьях часто встречались алкоголики, так что алкоголизм в родительском поколении оборачивался наркоманией у потомства. В качестве мотивации упоминались не только любопытство и желание испытать таинственные ощущения, но и стремление забыться от трудностей и невзгод и стать "своим" в компании сверстников, получить в ней эмоциональную поддержку [Ваselga Е., 1972]. Богатый лексикон сленга в отношении опиатов (особенно героина) свидетельствует не только о "моде" на них среди подростков и молодежи, но и склонности опиоманов к изоляции от общества и о том, что наркотик становится главным интересом их жизни. Каждый из опиатов на английском сленге имеет свое название: опий сырец-"оуп" (ор, т. е. простое сокращение от "опиум"), "китайский табак" (Chinese tobacco), так как в прошлом его курили, а не вводили внутривенно: морфин - "мисс Эмма" (наркотики часто называют женскими именами по созвучию); "мечта" (dream), за способность вызывать яркие фантазии. Более слабый, чем морфин, кодеин прозван "школьником" (schoolboy), зато героин откровенно именуется "ядом" (poison), "большим эйч" (big Н-сокращение от официнального названия), "парнем" (boy), а за его цвет-"белой леди" (white lady). Высокоактивный героин белого цвета "белое вещество" (white stuff), обычно получаемый из сырья, завозимого из Юго-Восточной Азии,-- из "золотого треугольника" (Таиланд, Лаос, Бирма) или "золотого полумесяца" (Пакистан, Иран, Афганистан)-отличается от "коричневого вещества" (brown stuff) - менее активного героина из Мексики Героин еще называют "разорителем" (harry). Чтобы его раздобыть, наркоман готов отдать все, что имеет, готов идти на кражи и другие преступления Зато метадон довольно презрительно прозван "глупышкой" (dolly). Все опиаты, но особенно героин, называют "телесным", "твердым", "тяжелым" наркотиком (body, hard, heavy drug), что отражает их свойство вызывать физическую зависимость, в отличие oi марихуаны - "головного наркотика" (head drug), которая, по представлению наркоманов, способна обусловить только психическую зависимость. Подобное разделение наркотиков на "телесные" и "головные" более точно отражает особенности их действия, чем их официальная классификация Федерального агенства США по борьбе с наркоманиями. В этой систематике выделены класс А-сильные наркотики (например, героин); класс В - менее сильные наркотики (например, кодеин) и класс Х-лекарства, в которые наркотик входит в малой дозе в сочетании с другими ненаркотическими средствами (примером подобного в нашей стране мог бы послужить пенталгин). На сленге четко разграничивается наркоманический стаж: "кадет" - только начинающий пробовать наркотики: "OCKO.'IOK^ (chip) употребляю 1Л.НЙ их эпизодически, "попавшийся на крючок" (hooked)-дошедший до физической зависимости. При внутривенном введении наркотика первоначальная короткая вегетативная реакция на слеше звучит как "приход" (come on, go up), "толчок" (jolt), "напор" (rush). Выражение "сидеть на иголках" (pins and needles) служит для определения чувства покалывания в теле в этот момент. Затем следует "подъем" (high), за ним "кайф" (keif, kef)-дословно "безделье", "ленивое довольство" и, наконец, "отход" (come down) - выход из состояния опийного опьянения. Особое состояние, напоминающее это опьянение, которое возникает, когда подросток появляется в привычной компании наркоманов еще до приема наркотика (очевидно, в силу условнорефлекторных механизмов), называют "контактным кайфом". Целый ряд слов означает приемы и приспособления для введения наркотика. Весь набор, необходимый для внутривенного вливания, т. е. шприц, игла, металлическая ложка, лоскуток материи, иногда флакон с одеколоном (кожу им перед инъекцией протирают далеко не всегда), называют "экипировкой" (fit), "фабрикой", "артиллерией" и т. п., сам шприц-"машиной" (это же слово перешло в русский сленг), иглу-"гвоздем" (nail) или "острием" (pike), одноразовый шприц с иглой-"лошадью с повозкой" (horse and buggy). Металлическая ложка--"плита" (cooker) служит для того, чтобы на ней порошок наркотика, залитый водой, подогревали на огне, например, зажигалки, до растворения. В месте соединения иглы с шприцем подкладывают листок бумаги, чаще фильтровальной, или лоскуток гигроскопической ткани-"воротник" (collar), чтобы не пропала ни одна капля наркотического раствора. Эти бумажки и лоскутки сохраняют и в день, когда не раздобыть наркотика, вываривают. После вливания вены массируют (to cream), чтобы в месте постоянных инъекций не возникали узелки ("зерна"-corns). Для избежания следов инъекций, их делают даже в подъязычную область (to tongue). Вероятно, чтобы продлить эйфорию или чтобы ослабить неприятные ощущения во время "прихода", наркотик вводят в вену толчками, то втягивая обратно в шприц кровь, то снова вводя кровяную смесь в вену ("выталкивают" - to boot). Темные очки ("тени" - shades) наркоманы носят постоянно, даже вечером в помещении, не столько из-за светобоязни, сколько, чтобы скрыть узкие, как точки, зрачки. Нет нужды перечислять большое число сленговых слов, относящихся к черному рынку наркотиков в Америке и в Европе, но нельзя не обратить внимание на такие слова как "croaker" ("губитель", дословно даже "умерщвитель") и "hanger croaker" ("голодный губитель") - они относятся к врачам, подпольно торгующим рецептами на наркотики. Появление таких слов в сленге свидетельствует, что подобные преступления не являются редкостью Слово "йен" (yen. сокращенно от yearning) символизирует страстное, неодолимое желание очередной дозы наркотика. Трудно понять, почему абстиненция без использования каких-либо облегчающих ее средств получила прозвище "холодной индейки" (cold turkey). Чаще наркоманы нарочито поступают в лечебницу, чтобы без мучения перенести абстиненцию ("высохнуть" -to dry out), пройти курс лечения метадоном, снизить толерантность и, выписавшись, приняться за прежнее. Они предвкушают "медовый месяц" (honey month) - период возвращения к первоначальной дозе, когда еще не начала расти толерантность. Для ускорения выписки искусственно разыгрывают выздоровление (talk and walk-"заболтать и провести"). Излечение (the cure) на сленге звучит только иронически. Не менее насмешливо отношение к групповой психотерапии-"игре Синанона" (Synanon game), по имени лечебницы для наркоманов, где эта психотерапия широко практиковалась. Того, кто действительно прекратил прием наркотиков, называют не излеченным, :i "отмытым" (washed up).

РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ В СССР

Злоупотребление препаратами опия среди подростков в нашей стране началось в конце 60-х годов. Но впервые в открытой печати об этом было сообщено лишь в середине 70-х годов [Личко А. Е., 1976, 1977]. Сразу было обращено внимание на то, что подростки предпочитают вводить наркотик внутривенно для того, чтобы от наименьшего его количества получить быстрый и наиболее сильный "кайф". Г. В. Морозов и Н. Н. Боголепов (1984) указывали, что внутривенные вливания у подростков встречаются на II стадии наркомании. По нашим наблюдениям, с них даже может начинаться наркотизация, если к ним прибегает компания подростков. До второй мировой войны морфий и пантопон в качестве обезболивающих средств, как правило, применяли подкожно. Тем же путем впрыскивали их себе и взрослые наркоманы. Во время войны в госпиталях эти препараты стали широко вводить внутривенно-для борьбы с травматическим шоком и в качестве премедикации перед наркозом. Быть может, это в дальнейшем подтолкнуло к внутривенным вливаниям наркоманов. Подросткам всегда было труднее, чем взрослым, добывать ампулированные аптечные препараты (морфин, омнопон, промедол). В конце 60-х и в начале 70-х годов для вливаний больше всего использовались растворы, самими подростками приготовляемые из таблеток, содержащих кодеин (пенталгин, седальгин, различные таблетки от кашля). До конца 50-х годов их можно было купить в аптеках даже без рецепта, но еще долго контроль за их продажей был не слишком строгим. Во второй половине 70-х годов злоупотребление препаратами опия среди подростков в нашей стране пошло на спад. Несомненно, сыграли свою роль введенные более строгие меры контроля за расходованием всех аптечных препаратов, содержащих опиаты, и более суровое преследование изготовления и продажи наркотиков как уголовных преступлений. В те годы возраст большинства опийных наркоманов отчетливо сместился к 20-30 годам. До середины 80-х годов опийные наркомании преимущественно встречались среди взрослых, в особенности молодежи 25-30 лет. Но начиная с 1985 г., когда быстро была развернута весьма энергичная, но недостаточно продуманная борьба с алкоголизмом и пьянством, вновь начался рост наркоманий среди подростков. Вскоре было объявлено, что в стране зарегистрировано 46 тыс. наркоманов, из которых 14 тыс.-подростки, т. е. на данный возраст приходилось около 30 % [Иллеш А., 1987]. В тот же год злоупотребляющих наркотиками, но не проходивших лечения и при медицинском обследовании не обнаруживших признаков зависимости было зарегистрировано милицией 123 тыс. В 1989 г. сообщено уже о 70 тыс. зарегистрированных наркоманов [Котляров А., 1989], т. е. за 2-3 года их число возросло в Г/2 раза. Хотя доля подростков не была сообщена, но вряд ли она уменьшилась. Так, при обследовании 600 учащихся профессионально-технических училищ в одном из городов Донбасса [Щербина Е. А" 1987] было обнаружено, что около 5 % из них неоднократно пробовали препараты опия, а около 1 % прибегали к ним регулярно. Изменился также сам характер препаратов опия, используемых наркоманами. Аптечного героина в нашей стране нет, но в последние годы появились сведения о кустарном изготовлении его в подпольных лабораториях, правда, пока в незначительном количестве. Но еще в 1985 г. сведений об употреблении героина не было [Бабаян Э. А., 1988]. Ампулированные препараты опия и растворы, приготовляемые из таблеток, его содержащих, отошли на задний план. Подросткам они не по средствам. Если ампула морфина на "черном рынке" в 1972 г., по нашим сведениям, стоила 2 р., то к 1987 г. ее цена возросла до 7-8 р. [Абадовский А. В., 1987], а в 1989 г.-даже до 1020 р. Зам. Начальника Главного управления уголовного розыска МВД СССР А. Котляров посчитал этот рост цен доказательством исключительной эффективности предпринятых мер борьбы с наркоманиями. Но нельзя забывать, что рост цен зависит также от роста спроса и от инфляции, к которой "черный рынок" особенно чувствителен. Наиболее употребительным, особенно среди подростков, стали кустарным образом приготовляемые препараты опия. Сырьем для их изготовления служат не только богатый опием снотворный мак Papaver somniferum, но и гораздо более им бедные разновидности мака - масляничный и даже садовый декоративный. Млечный сок из надрезов головок еще незрелого мака собирают ватками, их кипятят в воде, отвар выпаривают и вводят внутривенно. Другим источником сырья стала маковая соломка-высушенные и измельченные стебли и головки мака. Соломку варят и едят в виде кашицы (например, с молоком) или с помощью органических растворителей экстрагируют из нее опий для внутривенных вливаний. По данным И. Н. Пятницкой (1975), в некоторых регионах страны к маковой соломке стали прибегать еще в начале 70-х годов. Неблагополучными регионами являются не только Средняя Азия, Казахстан, Северный Кавказ, юг Украины и Дальний Восток, т. е. места, где растет мак [Иллеш А., 1987; Котляров А., 1989], но и крупные города и порты с интенсивной миграцией населения. Русский сленг, которым пользуются подростки, злоупотребляющие опиатами, менее богат, чем английский, но тем не менее достаточно разнообразен. Опий называют "опиухой" и "турьяком"; морфин-"марфой", "марией", "марьянкой" (та же тенденция давать женские имена, что и в английском сленге); кодеин-"кодой"-все эти названия даются примитивно, в основном по созвучию с подлинным наименованием. Внешний вид препарата отражают такие слова, как "колеса"таблетки, независимо от их содержания; "стекло"-ампулированные препараты; "сенцо"-маковая соломка. С английского заимствованы "машина"-шприц, "кайф"-эйфория. "Ломка"-название абстиненции-отражает наиболее тягостный симптом -ломящие боли в мышцах. Используются такие слова, как "куб"-1 мл раствора; "ширево"-все опиаты, вводимые внутривенно; "шмыгаться", "кинуть"-вводить наркотик в вену; "приход"-вегетативная реакция тотчас же за внутривенным введением препарата; "торчать"-испытывать эйфорию; "сесть на иглу"-пристраститься к внутривенным вливаниям; "сесть на хвост"-привязаться к другому наркоману, чтобы тот бесплатно делился наркотиком. В постоянной группе наркоманов каждому из ее членов отведена своя роль: "пахан" (слово заимствовано из криминального лексикона) -главарь, властелин группы, обычно с уголовным прошлым; "учитель"-опытный наркоман, обучающий самодельному приготовлению препаратов и пользованию ими; "шустрила"-наиболее активный по добыче наркотиков член группы [Тарас А. Е., 1987]; "гонец"-переносчик раздобытых наркотиков; "кролик"-самый зависимый член группы, всем задолжавший и всем угождающий-служит для того, чтобы ему первому вводили кустарно приготовленный препарат для оценки его силы, а другие члены группы могли затем ориентироваться в дозах.

ОПИЙНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ

Для подростков наиболее характерным остается внутривенное вливание препаратов опия. При этом начальная стадия опьянения весьма зависит от того, какой препарат вводится. Чистый аптечный героин почти не вызывает побочных вегетативных нарушений [DSM-111-R, 1987], а, возможно, стремительно возникающая эйфория маскирует часть из них. Эйфория остается выраженной до получаса. Она отличается необычной силой ("необыкновенная радость", "кажется, что так будет вечно"). Из-за нее пристрастие к героину развивается очень быстро. Известно, что в США торговцы героином на "черном рынке" первые порции его давали подросткам бесплатно, зная, что многие из них придут покупать последующие и быстро пристрастятся. Вслед за интенсивной эйфорией следует уже обычное опийное опьянение, как при других препаратах. Ампулированный морфин, омнопон (пантопон), промедол при внутривенном вливании вызывают довольно выраженную первоначальную вегетативную реакцию ("приход"). Кажется, что по телу снизу вверх проходит теплая волна. Лицо и шея краснеют. Возникает ощущение покалывания иголками кожи туловища и конечностей. Зудит кожа на лице и особенно чешется кончик носа. Резко суживаются зрачки, пульс делается редким. Во рту сохнет. Вслед за этим наступает эйфория-не такая сильная, как при героине ("прозрение", "легкость"). Растворы из таблеток, содержащих кодеин, вызывали более тягостный "приход". Вслед за вливанием и "горячей волной" лицо, шея, даже грудь не только краснели, но даже отекали. Возникало чувство дурноты, случались обмороки. Зуд был более сильным и продолжительным. Самодельные препараты из млечного сока маковых головок или экстрагированные из маковой соломки и вводимые внутривенно, становятся причиной таких же неприятных, а нередко еще более тяжелых вегетативных нарушений. В США описаны даже случаи моментальной смерти от вливания героина, к которому был примешан хинин. Типичное опийное опьянение ("кайф", "таска", "волокуша") развивается, когда прошло 10-15 мин после внутривенного вливания, через 20-30 мин после подкожных инъекций или при пероральном употреблении опийных препаратов, но довольно быстро при курении опия. Последние способы (кроме поедания маковой соломки) подростками не используются. Длительность опьянения-от 2 до 6 ч в зависимости от дозы и особенно от использованного препарата. Чем более химически чистым является препарат, тем его действие сильнее, но тем оно и короче. Во время опьянения подростки малоподвижны, нередко ищут покоя и уединения. Их охватывает ощущение ленивого довольства, полнейшего телесного и душевного комфорта. Компания в этом состоянии не нужна. Наколовшись, расходятся или отделяются друг от друга, чтобы одному вкусить всю сладость переживаний. Нарушители этого довольства и покоя, все, кто пристают и надоедают, вызывают крайнее раздражение, а то и агрессию. "Сломать кайф" в компании наркоманов считается тяжким проступком. Грезоподобные фантазии сопровождают ленивое довольство. Более всего представляются сцены исполнения желаний, заново переживаются счастливые минуты прошлого. Возможна определенная визуализация представлений ("что захочу, то и увижу"), но она не достигает такой яркости, как при действии ингалянтов. Сознание остается непомраченным, ориентировка в окружающем сохраняется. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор и даже кома. Иногда отмечают не только визуализацию фантазий, но и способность "услышать любимую музыку". Узкие, как точки, зрачки, не расширяющиеся в темноте, небольшое снижение артериального давления, заметное уменьшение болевой чувствительности являются довольно постоянными вегетативными симптомами опьянения. Пульс редкий, кожа сухая и бледная. Содержание сахара ь крови обычно повышено (отличие от интоксикации гашишем). Способность в случае надобности диссимулировать опьянение бывает хорошо выражена даже у подростков. Лишь узкие зрачки невозможно скрыть. Знающие об этом подростки пытаются их замаскировать темными очками. Опытные взрослые наркоманы даже прибегают к закапыванию в глаза атропина. Последействие по миновании опийного опьянения проявляется астенией, вялостью, сонливостью. Но сон обычно поверхностный и непродолжительный. Ощущается также тяжесть в теле, особенно в конечностях. Иногда бывают головная боль и дурное самочувствие. Продолжительность последействия2-4 ч.

АТИПИЧНЫЕ КАРТИНЫ ОПИЙНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Передозировка случается у подростков чаще всего, когда внутривенно вводится самодельный препарат, активность которого оказывается неожиданно очень высокой. Более редкая причина-возобновление наркотизации после перенесенного абстинентного синдрома, если подросток не знал, что после него толерантность падает, и ввел себе дозу, соответствующую прежней возросшей толерантности. Но опытные наркоманы знают о подобном падении толерантности и даже специально для этого переносят абстинентный синдром ("омолаживаются"). Развитие психозов для отравления опием не свойственно. При передозировке быстро нарастают сонливость и оглушение. Речь делается смазанной. Затем ответы на обращение становится получить все труднее. Приходится повторять вопросы, окликать громким голосом. Сопор отличается от оглушения тем, что во время него не удается получить ни ответов, ни выполнения указаний, даже самых элементарных (открыть глаза, дать руку, показать язык). Сохранной остается только мимическая или голосовая (стоном) реакция на оклик по имени. Во время комы сознание полностью утрачивается. Никакой реакции на оклик получить не удается. Внешний вид глубоко спящего. Зрачки очень узкие, на свет не реагируют, в темноте не расширяются. Но когда вследствие нарушения дыхания наступает асфиксия и бледность сменяется синюшностью, то зрачки расширяются, хотя на свет по-прежнему не реагируют. При углублении комы исчезает корнеальный рефлекс-прикосновение к роговице не вызывает смыкания глазных век. Пульс редкий (при асфиксии учащается). Тонус мышц низкий, но при асфиксии могут возникать судороги типа децебрационной регидности-вытягиваются конечности, запрокидывается голова. Главной опасностью для жизни является нарушение дыхания-оно становится периодическим (2-3 глубоких вздоха сменяются задержками) или стерторозным-затрудненным, храпящим. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Дисфория вместо эйфории и душевного комфорта описана в некоторых случаях при первых внутривенных вливаниях героина и других опиатов [DSM-111-R, 1987]. Возможно, она была обусловлена примесью к героину других веществ (вроде хинина), так как в Англии, где наркоманами в основном использовался аптечный чистый героин, подобных дисфорий описано не было. Развитие психозов после злоупотребления препаратом опия у подростков представляет собой казуистическую редкость. Речь обычно идет о начале шизофренического приступа, причем не всегда ясно, послужило ли провокацией само действие препарата опия или психогенный фактор - возникающие при его действии необычные ощущения и переживания и обстановка наркотизации. Примером может послужить следующий наблюдавшийся нами случай. Юноше 17 лет в 1970 г. в компании сверстников впервые внутривенно был введен раствор, приготовленный из таблеток, содержавших кодеин. После этого он сразу почувствовал сильный зуд в волосистой части головы и на лобке. "Понял", что завшивел, так как до этого надевал шапку приятеля. Сам насекомых на теле не видел, была только "мысль об этом". Считал, что из-за этого возникла тревога, и "кайфа", как другие, не испытал. Затем решил, что с шапкой приятеля ему также передались его мысли. Стало казаться, что теперь его мысли все знают, подозревают его в том, что он - гомосексуалист. Почувствовал, что ноги у него искривились, а рост уменьшился на 8 см. Приятели по компании делали ему "намеки", что он - "не жилец на свете", болен сифилисом, предлагали ему уколы для лечения. Ушел от них домой. Дома почувствовал, что в правом ухе (в детстве перенес правосторонний гнойный отит) стал слышаться голос молодой соседки, которая делала ему неприличные предложения и называла онанистом. Рассказал о своих переживаниях матери и на следующий день ею был помещен в подростковое отделение психиатрической больницы, В последующие дни-картина развернутого острого параноидного синдрома. После лечения галопериодолом наступила неполная ремиссия. По данным катамнеза, в последующие 8 лет перенес еще 4 психотических приступа с картиной синдрома Кандинского - Клерамбо, каждый из которых длился от нескольких дней до нескольких месяцев. Вне приступов постепенно нарастал эмоционально-волевой дефект. Пассивно подчинялся матери, по ее настоянию работа.) в мастерской для инвалидов. В свободное время сидел дома без дела. ни к чему интереса не проявлял.

ОСОБЕННОСТИ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

СТЕРТАЯ АБСТИНЕНЦИЯ НА 1 СТАДИИ НАРКОМАНИИ

1 стадия в подростковом возрасте встречается чаще. чем II [Личко А. Е., 1977]. Ее основным симптомом является психическая зависимость, поэтому абстиненция на этой стадии проявля ется, прежде всего, неудержимым влечением к наркотику. Она возникает сразу же, как только была пропущена очередная инъекция. Устремляются на поиски наркотика, готовы раздобыть его любым путем, однако серьезных правонарушений еще из бегают, если только ранее уже не были к ним склонны. Когда на протяжении суток получить наркотик не удается, то развивается депрессивно-дисфорическое состояние. Аффективные нарушения во время абстиненции особенно выражены в подростковом возрасте. Подростки напряжены, озлоблены, склонны к бурным аффективным вспышкам по малейшему поводу и без видимой причины. Возникает необычное для данного подростка "истерическое поведение со страхом и паникой" [Boyd P., 1971], но чаще с рыданиями, заламыванием рук, угрозами покончить с собой или демонстративными суицидными попытками. Все это служит для того, чтобы добиться от близких денег, которые будут истрачены на наркотик. Депрессия проявляется чувством безнадежности, утратой жизненной перспективы, все видится в мрачных красках. Характерна бессонница, аппетит резко снижен, но через неделю может оказаться повышенным до прожорливости Нередко у курильщиков возникает отвращение к курению. Вегетативные симптомы абстиненции выражены слабо. Можно наблюдать расширение зрачков, умеренную тахикардию, небольшое повышение артериального давления. Иногда возникают также симптомы, напоминающие острое респираторное заболевание (ОРЗ) - насморк, покраснение глазных яблок, слезотечение, легкое познабливание. Однако выраженные вегетативные симптомы абстиненции уже на 1 стадии можно спровоцировать инъекцией антагонистов морфина. В США для этого используют налоксон. В нашей стране разрешен к употреблению сходный с ним налорфин. После введения 1-2 мл 0,5 %. раствора этого препарата вну тривенно при наличии зависимости от опиоидов сразу сильно расширяются зрачки, чего не бывает у тех, кто не злоупотребляет наркотиками опийной группы. В западных странах подобный тест широко используется как прием для диагностики опийных наркоманий Если подростки знают, что наркомания у них распознана, то они нередко обнаруживают склонность к аггравации симптомов абстиненции и даже к стимуляции некоторых вегетативных расстройств, например неукротимой рвоты [Boyd P., 1971]. Зная, что одним из самых тягостных симптомов абстиненции являются мышечные боли, подростки начинают громко жаловаться на них, наглядно демонстрируя, как их "ломает". Следует заметить, что сильные мышечные бол'и обычно возникают при абстиненции на II стадии наркомании, на фоне выраженных вегетативных нарушений. Целью симуляции и аггравации у подростков в западных странах была надежда получить от врача небольшую дозу наркотика (там, где лишение наркотика проводилось постепенно, например, в Англии) или метадон (например, в США). В нашей стране подростки хорошо осведомлены, что в больнице никакого наркотика им не дадут. Аггравация служит для того, чтобы назначали побольше различных лекарств - не столько, чтобы ослабить тягостные проявления абстиненции, сколько, чтобы испытать их действие, тайком накопить и принять сразу большую дозу и попытаться найти среди них что-нибудь напоминающее наркотик. Если же подростки полагают, что наркомания у них не распознана, то они, наоборот, склонны диссимулировать явления абстиненции. Жалоб не предъявляют. Нерезко выраженные вегетативные нарушения стараются скрыть или приписывают какому-либо преходящему соматическому заболеванию, "простуде". Здесь преследуется цель возможно скорее быть выписанным из больницы, чтобы вернуться к наркотизации. Продолжительность абстиненции на 1 стадии наркомании составляет несколько дней. Затем вегетативные нарушения полностью сглаживаются, сон и аппетит восстанавливаются, аффективные вспышки исчезают. Но влечение к наркотику сохраняется долго-оно довольно постоянно выражено в течение 2-3 мес. Одним из признаков сохраняющегося влечения могут служить сновидения. Подростку снятся ситуации, когда он собирается сделать себе вливание наркотика, но ему всегда что-то мешает и он его сделать не может. Подобные сновидения обычно скрывают от врача, будучи осведомленными, что они свидетельствуют о сохранившемся влечении. На протяжении последующих месяцев возможны внезапные обострения заглохнувшего было влечения к наркотику. Это может случиться, когда подросток снова окажется в компании наркоманов. Дело здесь не только в соблазне, даже в понуждении с их стороны, но и в действии условно-рефлекторных механизмов.

1996

Учебник по наркомании для подростков (А.Личко, В.Битенский)